Главная » 2014 » Июнь » 21 » Скачать Выбор тактики обследования больных при подозрении на деструктивный панкреатит с использованием малоинвазивных вмешательств бесплатно
4:20 PM
Скачать Выбор тактики обследования больных при подозрении на деструктивный панкреатит с использованием малоинвазивных вмешательств бесплатно
Выбор тактики обследования больных при подозрении на деструктивный панкреатит с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвуковой томографии
Диссертация
Автор: Мамошин, Андриан Валерьевич
Название: Выбор тактики обследования больных при подозрении на деструктивный панкреатит с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвуковой томографии
Справка: Мамошин, Андриан Валерьевич. Выбор тактики обследования больных при подозрении на деструктивный панкреатит с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвуковой томографии : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Мамошин Андриан Валерьевич; [Место защиты: ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"] Москва, 2005 165 c. :
Объем: 165 стр.
Информация: Москва, 2005
Содержание:
Список основных сокращений
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I СОВРЕМЕННЫЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОРА ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
Обзор литературы)
11 Современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения острого панкреатита
12 Современные методы инструментальной диагностики острого панкреатита
13 Возможности контролируемых лечебно-диагностических малоинва-зивных вмешательств под ультразвуковым контролем при остром панкреатите
ГЛАВА II МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Общие клинические и лабораторные методы обследования больных с подозрением на острый деструктивный панкреатит
22 Общая характеристика использованных ультразвуковых методик
221 Методика ультразвуковой томографии
222 Допплерографические методики
23 Диагностические и лечебные малоинвазивные манипуляции под ультразвуковым контролем на поджелудочной железе
231 Общие положения проведения малоинвазивных манипуляций под контролем УЗИ
232 Методика получения тканевого материала в зоне поджелудочной железы с соблюдением режима асептики
233 Методика выявления некроза при остром деструктивном панкреатите
24 Статистическая обработка результатов исследования
ГЛАВА III МАТЕРИАЛ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
31 Общая клиническая характеристика больных
32 Описание клинических форм панкреатита по стадиям заболевания
33 Ультразвуковая характеристика больных
ГЛАВА IV РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
41 Клинические результаты диагностики острого панкреатита
411 Клинические результаты анализа жалоб, анамнеза заболевания, жизни, данных физикального обследования больных
412 Клинические результаты лабораторных методов диагностики
413 Эффективность ультразвуковой диагностики при различных формах острого панкреатита
414 Эффективность цветового допплеровского картирования при различ ных формах острого панкреатита
415 Эффективность диагностических малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем
42 Эффективность лечебных малоинвазивных манипуляций
Введение:
Актуальность проблемы. В настоящее время хирургическое лечение острого панкреатита (ОП) продолжает оставаться одним из самых сложных и проблемных разделов неотложной панкреатологии [23, 65, 231]. Заболеваемость острым панкреатитом по мировым статистическим данным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год [45, 76, 234]. В структуре смертности от острой хирургической патологии органов брюшной полости панкреонекроз прочно занимает 1-е место, опережая острый холецистит, ущемленную грыжу, острый аппендицит, кишечную непроходимость и прободную гастродуоденальную язву [1, 21, 323]. Поэтому проблема успешного лечения данного заболевания остается приоритетным направлением научных изысканий большинства хирургических клиник.
На протяжении почти 330-летнего периода изучения ОП постоянно совершенствовались консервативные и хирургические методы его лечения. Изменения в лечебных установках происходили в основном в связи с появлением новых данных о патогенезе заболевания, особенностях метаболизма аци-нарной клетки, сложных биохимических процессах, происходящих в ткани поджелудочной железы (ПЖ). Вместе с тем летальность при панкреонекрозе остается стабильно высокой и колеблется по данным различных авторов, в зависимости от стадии заболевания, от 8 до 42% [67, 98]. Тот факт, что 70% больных - лица активного трудоспособного возраста, придает проблеме большую социально-экономическую значимость, а сохраняющаяся высокой летальность определяет необходимость критической оценки применяющихся методов лечения ОП.
В настоящее время в России и за рубежом основу лечения ОП составляет патогенетически обоснованная консервативная терапия, направленная на лечение воспаления ПЖ, предупреждение и лечение постнекротических осложнений, а показания к операции строго ограничены [8, 154, 177]. В последние 10 лет улучшение диагностики заболевания связано с внедрением в клиническую практику более совершенных инструментальных методов, позволяющих не только на более высоком уровне проводить диагностический поиск, добиваться визуализации пораженного органа в двух- и трехмерном изображении, но и выполнять лечебные манипуляции, заменяющие нередко само хирургическое вмешательство [4, 87, 93].
Одним из основным принципов формирования лечебно-диагностических алгоритмов при панкреонекрозе является стремление предотвратить инфицирование первично стерильных зон некроза, а также выполнить их рациональную санацию с помощью различных малоинвазивных технологий. В современных условиях именно возникающие осложнения (некроз и вторичная инфекция) являются основными факторами, которые и обуславливают высокий уровень летальности, сравнимый с таковым предыдущих лет [98, 135,218].
Бактериальная контаминация очагов некроза отмечается у 1-10% больных с ОП и у 40-70% больных с панкреонекрозом [27, 72, 210]. К настоящему времени определены лишь общие подходы к диагностике и лечению различных форм ОП. Они предполагают комплексную консервативную терапию абортивного ОП и отказ от ранних открытых операций при стерильном панкреонекрозе.
Вместе с тем представляются недостаточно разработанными частные вопросы комплексного применения различных методов консервативного и хирургического лечения панкреонекроза. Наличие гнойно-септических осложнений панкреонекроза традиционно является показанием к хирургическому лечению, однако выбор методик санации (открытое хирургическое вмешательство, лучевая диапевтика, эндоскопическое пособие) остаётся диску-табельным [90, 82, 74]. Считается, что экссудативное поражение сальниковой сумки и забрюшинного пространства, выявляемое при ультразвуковой томографии, является атрибутом панкреонекроза, однако означает ли это абсолютную необходимость использования у всех этих больных различных методик оперативного дренирования зон панкреатогенной экссудации или возможно ограничиться консервативным методами лечения? Открытым остаётся вопрос о целесообразности хирургической санации стерильного панкреонек-роза. Прежде всего это обусловлено разнообразием клинико — морфологических форм деструктивного панкреатита и разногласием в дифференциации панкреонекроза на "стерильную" и "инфицированную" формы. В первую очередь это связано с тем фактом, что зачастую их ведущие клинические и лабораторные проявления схожи, а традиционно используемые методы инструментальной диагностики не всегда позволяют достоверно оценить факт развития инфекции в зонах некротического поражения поджелудочной железы (ПЖ) и/или забрюшинной клетчатки [92, 67, 34]. Учитывая лишь вероятностный характер неинвазивной ультразвуковой томографии (УЗТ) в верификации характера поражения тканей при предполагаемом панкреонекрозе, на современном уровне определение этапов развития патологического процесса, раннее выявление асептических и септических форм панкреонекроза, достоверное и точное подтверждение факта инфицирования достигается лишь на основании микроскопического и микробиологического исследования материала, взятого во время диагностической пункции под лучевым контролем.
Таким образом, на основании имеющихся сведений в отечественной и зарубежной литературе, актуальным представляется вопрос не только о своевременном выявлении инфицированного панкреонекроза, но и об аргументированном определении показаний к использованию дренажных и других малоинвазивных хирургических методик в случаях прогнозируемого благоприятного и контролируемого развития заболевания под влиянием комплексной консервативной терапии у больных с минимальным риском эндогенной контаминации.
Исходя из изложенного, целью нашей работы явилась разработка алгоритма обследования и лечебной тактики больных с подозрением на острый панкреатит на фоне совершенствования дифференциальной диагностики и прогнозирования течения заболевания с использованием неинвазивных и инва-зивных методов ультразвуковой томографии.
Задачи исследования. Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие конкретные задачи:
1. Уточнить дифференциально-диагностические возможности режима серой шкалы и дуплексного сканирования при различных формах панкреатита.
2. Выявить закономерности изменения допплеровских характеристик в зависимости от клинической формы заболевания.
3. Оптимизировать методику тонко- и толстоигольных диагностических пункций под контролем ультразвука.
4. Разработать эффективный алгоритм пункционной диагностики при подозрении на деструктивный процесс в поджелудочной железе.
5. Оценить значение полученных данных при разработке диагностического алгоритма и эффективных методов лечения на ранних стадиях заболевания.
6. Уточнить показания к проведению диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств при различных формах острого панкреатита.
Научная новизна исследования. Представлена комплексная оценка эхосимптоматики различных форм панкреатита. Определены основные эхо-графические дифференциально-диагностические критерии этапов развития заболевания и его осложнений.
Отработана в клинике методика проведения пункционно-аспирацион-ной биопсии эхографически выявляемых зон очагового поражения поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинного пространства.
На основании оценки эхографической картины состояния самой ткани ПЖ и результатов контролируемой тонкоигольной аспирационной биопсии определены основные критерии целесообразности проведения ранней диа-певтической санации, оперативного пособия или только консервативной терапии на разных этапах развития панкреатита.
Показана корреляционная зависимость между стандартизированными ультразвуковыми признаками, цитологической картиной и микробиологическим спектром различных форм острого панкреатита.
Научно-практическая значимость работы. Предложен способ выявления некроза ткани ПЖ. Установлено, что основным ранним признаком некроза ткани ПЖ является снижение или исчезновение гемодинамики в этой зоне. Данный феномен может быть выявлен только при УЗ-исследовании в режиме цветного допплеровского картирования. Уменьшение количества до-плеровских сигналов, получаемых от сосудов в паренхиме железы и сосудов на поверхности поджелудочной железы в одном из участков более чем на 50% от количества допплеровских сигналов в других сегментах железы, служит маркером некроза и основанием для проведения пункции именно в этом сегменте с забором тканевого материала для верификации некроза.
Доказана целесообразность проведения контролируемой тонкоигольной аспирационной биопсии в верификации деструктивного процесса в ПЖ и его стадии. Использование диапевтических методик в диагностическом алгоритме у соответствующего контингента больных, позволило значительно повысить эффективность дифференциальной диагностики различных форм панкреатита, определить оптимальную лечебную тактику в комплексном лечении в зависимости от стадии развития патологического процесса.
Проанализированы особенности проведения диагностических пункций и даны конкретные рекомендации по применению диапевтических технологий в диагностике различных форм заболевания. Использование в клинической практике предложенной лечебно-диагностической программы, оптимально сочетающей как неинвазивные методики ультразвуковой томографии, так и обоснованное использование малоинвазивных диапевтических манипуляций под ультразвуковым контролем при подозрении на деструктивный процесс в ПЖ, позволило осуществить дифференцированный комплексный лечебный подход в зависимости от характера объективно верифицируемых изменений в ПЖ, сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке, а таюке соматического статуса пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений Орловской областной клинической больницы и городской клинической больницы №1 г. Смоленска. Использование основных положений диссертационной работы позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных различными формами панкреатита.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Острый деструктивный панкреатит, в зависимости от стадии раз вития патологического процесса и характера осложнений, имеет полиморфную, неспецифическую сонографическую картину. Использование цветного допплеровского картирования повышает диагностическую точность выявления зон некроза.
2. По мере увеличения объема поражения ткани ПЖ и времени от начала заболевания, возрастает вероятность бактериальной контаминации очагов некроза, что обосновывает целесообразность его ранней диапевтиче-ской диагностики.
3. Тонкоигольная пункционно - аспирационная биопсия является безопасным и высокоэффективным методом инструментальной диагностики острого деструктивного панкреатита.
4. Динамическая комплексная эхо-оценка состояния ПЖ и парапан креатической клетчатки с использованием стандартизированных признаков позволяет обосновать дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия и эффективно прогнозировать риск развития гнойно-септических осложнений.