Главная » 2014 » Август » 14 » Скачать Выбор доступа к правому надпочечнику при его опухолевом поражении. Филимонюк, Александр Валерьевич бесплатно
9:36 PM
Скачать Выбор доступа к правому надпочечнику при его опухолевом поражении. Филимонюк, Александр Валерьевич бесплатно
Выбор доступа к правому надпочечнику при его опухолевом поражении
Диссертация
Автор: Филимонюк, Александр Валерьевич
Название: Выбор доступа к правому надпочечнику при его опухолевом поражении
Справка: Филимонюк, Александр Валерьевич. Выбор доступа к правому надпочечнику при его опухолевом поражении : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.14 , 103 c. :
Объем: 103 стр.
Информация: ,
Содержание:
Глава 1 Хирургический доступ к правому надпочечнику при его опухолевом поражении (обзор литературы) стр
Глава 2 Материалы и методы стр
21 Экспериментальный раздел стр
22 Клинический раздел стр
Глава 3 Топографо-анатомические особенности расположения стр надпочечников и сравнительная оценка параметров хирургических доступов к правому надпочечнику
31 Топографо-анатомические особенности правого надпочечника стр
32 Сравнительный анализ известных доступов к надпочечнику и стр предлагаемого метода (трансабдоминальной лапаротомии с мобилизацией правой доли печни)
Глава Особенности разработанного доступа к правому стр46 надпочечнику и опыт его применения в клинике
Глава 5 Сравнительная характеристика различных доступов стр при адреналэктомиях (на основе клинического материала)
51 Хирургическое лечение опухолей надпочечника стр
52 Интраоперационные осложнения стр
53 Послеоперационные осложнения стр Заключение стр Выводы стр
Введение:
Актуальность проблемы Первичные и метастатические опухоли надпочечников относятся к одному из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии. Среди всех злокачественных новообразований опухоли надпочечников составляют 0,06 % и представляют наименее изученный раздел [Арабидзе Г.Г., Потапова Г.Н. 1992; Клименков А.А., Сельчук В.Ю., Перед Н., 1999; Баронин А.А. 2003; Masson С , Andre С , 1992]. Эти заболевания объединяют группу различных морфологических вариантов опухолей, в число которых входят гормонально-активные новообразования надпочечников [Авдеева Т.Ф., Казеев К.Н., 1992; Калинин А.П., Давыдова И.В. 1982; Рыбаков СИ. 1992]. Общепринято классифицировать опухоли надпочечников на доброкачественные и злокачественные. Это имеет важное практическое значение относительно прогноза заболевания, так как хирургическое удаление доброкачественной опухоли ведет к полному выздоровлению, тогда как прогноз при злокачественных новообразованиях неоднозначен [Майстренко Н.А. 2001; Баронин А.А. 2003].Основным методом лечения опухолей надпочечника в настоящее время считается хирургический. Наличие опухоли надпочечника уже является показанием к хирургическому лечению.Оперативные вмешательства при опухолях надпочечников относятся к категории довольно сложных, что обусловлено глубоким расположением этого органа, топографо-анатомическими особенностями во взаимоотношениях с окружающими органами и тканями, обильной васкуляризацией. Поэтому выбор оптимального оперативного доступа к надпочечникам должен исходить из следующих требований оперативной хирургии: быть малотравматичным, создавать наибольший простор в ране, обеспечивая хорошую видимость, давать возможность для полноценной ревизии органов брюшной полости и путей метастазирования. Кроме того, выбор операционного доступа зависит от размеров опухоли, ее гормональной активности, локализации.В настоящее время описано большое количество различных хирургических доступов к надпочечнику. Принципиально их можно разделить на 4 группы: чрезбрюшинные, чресплевральные, внебрюшинные и комбинированные.Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки, поэтому строго определенных показаний к выбору того или иного доступа до настоящего времени нет.Основным моментом в обеспечении радикальности операции является удаление паранефральной клетчатки, окружающей надпочечник с опухолью, а также клетчатки аортокавального промежутка, где локализуются регионарные для надпочечников лимфатические узлы.Следующим требованием при операциях по поводу опухоли надпочечника является сохранение целостности ее капсулы. Опухоли надпочечников чаще всего представляют собой мягкоэластические образования с тонкой капсулой. Грубые, поспешные манипуляции при мобилизации опухоли могут привести к нарушению целостности капсулы и попаданию опухолевых масс в рану.До сих пор не существует оптимального доступа к надпочечникам, который бы в полной мере отвечал всем онкологическим принципам. В последнее время все чаще при больших опухолях надпочечников (свыше 6 см) применяют абдоминоторакофренотомию в 10-ом межреберье. Он практически удовлетворяет требованиям, описанным выше, но для него характерны осложнения, связанные с пневмотораксом и инфицированием плевры. Разнообразие предложенных абдоминальных хирургических доступов мало влияет на оперативные приемы при мобилизации и удалении надпочечников. Они сводятся к мобилизации двенадцатиперстной кишки при правосторонней адреналэктомии и мобилизации селезеночного угла ободочной кишки при левосторонней.Из анализа литературы о достоинствах и недостатках поясничных, трансабдоминальных и трансторакальных подходов к надпочечникам следует, что большинство поясничных доступов связано с рассечением большого мышечного массива и резекцией нижних ребер и не позволяет выполнить адекватную лимфодиссекцию. Все чрезбрюшинные доступы, независимо от направления разреза, также травматичны и не обеспечивают должного удобства при визуализации надпочечника. Среди осложнений, развивающихся во время операции, преобладают кровотечения из центральной вены надпочечника, диафрагмальных и селезеночных сосудов, а также повреждение селезенки и поджелудочной железы. К ранним послеоперационным осложнениям, связанным с видом доступа, относятся гнойно-инфекционные - нагноение операционной раны, паранефрит, перитонит, плеврит, панкреатит, Совершенствование хирургического метода, единственно радикального при данной патологии, остается одной из актуальных проблем современной онкологии. Во многом это связано с местным распространением опухоли и трудными условиями оперирования.Наибольшие трудности возникают при правосторонней адреналэктомии, что связано с топографо-анатомическими особенностями — правый надпочечник расположен высоко - на уровне ТЫ 1-Thl2 позвонков, в углу, образованном нижней полой веной (НПВ) и задненижней поверхностью печени, над верхним полюсом правой почки. Задней поверхностью он соприкасается с поясничной частью диафрагмы, переднейс задненижним отделом правой доли печени и нижней полой вены, к которой он прилежит медиальной стороной. Центральная вена выходит на переднюю поверхность железы и впадает в латеральную или заднюю стенку нижней полой вены. Длина правой надпочечниковой вены не превышает 10 мм, составляет иногда 2-4 мм. б Таким образом, анатомические особенности правого надпочечника, его глубокое расположение, кровоснабжение и венозный отток, а так же близкое расположение крупных сосудов (нижней полой вены, аорты, печеночной вены), и легко ранимых органов (печень, почка) создают трудные условия оперирования на этом органе. При использовании поясничных доступов возникают трудности на этапе выделения и лигирования центральной вены надпочечника, так она и НПВ прикрыты самой железой и становятся доступными лишь после полной мобилизации надпочечника. При трансабдоминальных доступах трудности возникают на этапе обнажения надпочечника - спереди он полностью прикрыт правой долей печени.Основным приемом позволяющим визуализировать надпочечник является оттеснение печени крючком Краузе кверху.Поэтому в хирургии опухолей надпочечников постоянно идет поиск оптимального доступа, который по возможности был бы максимально безопасным и соответствовал требованиям современной онкологии.ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ; Целью настоящего исследования является повышение резектабельности первичных и метастатических опухолей надпочечников правосторонней локализации, снижения послеоперационных осложнений путем разработки и внедрения анатомически обоснованного доступа для их хирургического удаления, улучшение результатов лечения.ЗАДАЧИ 1, Разработать в экспериментальных условиях и анатомически обосновать методику и технику выполнения оптимального доступа к правому надпочечнику.2. Изучить на трупном материале скелетотопию и синтопию надпочечников в зависимости от конституциональных особенностей человеческого тела.3. Провести сравнительный анализ известных доступов к надпочечнику и разработанного доступа с использованием критериев предложенных А.Ю. Созон-Ярошевичем у лиц с различными типами конституционального строения тела.4. Проанализировать частоту и характер интра- и послеоперационных хирургических осложнений при различных доступах к правому надпочечнику.5. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов хирургического лечения в группах больных, где применялись срединная лапаротомия, абдоминоторакофренотомия и предложенный доступ.НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. Впервые проведен анализ применяемых доступов к правому надпочечнику. Проведена оценка преимуществ и недостатков каждого из них.2. Разработаны показания к применению различных доступов при правосторонней адреналэктомии.3. Предложен доступ к правому надпочечнику с мобилизацией правой доли печени и разработана современная методика выполнения этого доступа.4. Имеется положительное решение комиссии ФГУ ФИПС о выдаче патента Российской Федерации на изобретение (регистрационный номер 2004128478) OT21 .12 .2005 .ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 1. Разработаны показания к применению различных доступов при правосторонней адреналэктомии.2. Предложена оригинальная методика чрезбрюшинного доступа при правосторонней адреналэктомии и даны рекомендации по его применению.