Главная » 2014 » Июнь » 20 » Скачать Улучшение результатов лечения больных местнораспространенным раком молочной железы. Данилова, Людмила Алексеевна бесплатно
3:00 AM
Скачать Улучшение результатов лечения больных местнораспространенным раком молочной железы. Данилова, Людмила Алексеевна бесплатно
Улучшение результатов лечения больных местнораспространенным раком молочной железы
Диссертация
Автор: Данилова, Людмила Алексеевна
Название: Улучшение результатов лечения больных местнораспространенным раком молочной железы
Справка: Данилова, Людмила Алексеевна. Улучшение результатов лечения больных местнораспространенным раком молочной железы : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.14 / Данилова Людмила Алексеевна; [Место защиты: ГОУВПО "Башкирский государственный медицинский университет"] - Уфа, 2004 - Количество страниц: 118 с. 20 ил. Уфа, 2004 138 c. :
Объем: 138 стр.
Информация: Уфа, 2004
Содержание:
Введение
Содержание
Глава I Обзор литературы
Глава II Материалы и методы исследования
Глава III Оценка эффективности предоперационной химиотерапии больных местнораспространенным раком молочной железы
31 Отдаленные результаты лечения больных местнораспространенным раком молочной железы, получивших предоперационную химиотерапию и предоперационную лучевую терапию
32 Отдаленные результаты лечения больных местнораспространенным раком молочной железы, получивших предоперационную лучевую терапию
33 Сравнительная характеристика отдалённых результатов лечения местнораспространённого рака молочной железы с использованием разных методов предоперационной терапии
Глава IV Оценка эффективности различных режимов предоперационной химиотерапии и значение новых прогностических факторов у больных местнораспространенным раком молочной железы
41 Влияние схемы предоперационной химиотерапии на отдаленные результаты лечения
42 Уровень фибриногена, как прогностический фактор у больных местнораспространенным раком молочной железы
43 Микрометастазы в костный мозг у больных местнораспространенным и метастатическим раком молочной железы
Введение:
Актуальность исследования. В структуре онкологической заболеваемости и смертности доля женского населения, как в России, так и в наиболее развитых странах Европы и США рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место. Абсолютное число заболевших и умерших в 2002г. превысило 45 ООО и 21 ООО соответственно. В РФ смертность от рака молочной железы продолжает увеличиваться в абсолютных и стандартизованных показателях, составляя 1\2 от заболеваемости. К сожалению, за последние 3 года доля больных с III стадией заболевания в Ульяновской области возросло с 19,5% в 2001 г. до 26,3% в 2003 г. (Чиссов
B.И, Старинский В.В., 2003).
Лечение первичного рака молочной железы является сложной и не окончательно решенной на сегодняшний день проблемой. Неудовлетворенность результатами одного хирургического вмешательства породила поиски дополнительных к операции методов терапии - лучевого, химиогормонального, иммунологического. За последние два десятилетия произошли существенные изменения в терапии больных (В.И. Чиссов,
C.JI. Дарьялова и соавт., 2000). На современном этапе план лечебных мероприятий местнораспроспраненного рака молочной железы включает в себя, как правило, 3 компонента: предоперационный (лекарственная, лучевая терапия или их комбинация), оперативный (различного характера радикальные операции) и послеоперационный, включающий в себя и лучевую терапию, и химиотерапию или их сочетание, и обязательную гормонотерапию в случае положительных гормональных рецепторов в опухоли (Летягин В.П., 1998; Hortobagyi G., 1996).
Современные данные о биологии опухоли и результаты лечения онкологических больных наводят на мысль, что последние зависят не столько от успешного воздействия на первичный процесс, сколько от эффективности борьбы с отдаленными метастазами. Именно они в первую очередь сокращают продолжительность жизни и ухудшают ее качество. Лечебные мероприятия могут быть направлены либо против метастазов, которые себя клинически уже проявили, либо против микрометастазов, которые еще не дали клинической манифестации. Именно успешная элиминация отдаленных микрометастазов приводит к улучшению безрецидивной и общей выживаемости (В.П. Летягин, 1998). Воздействие на отдаленные микрометастазы является одной из задач неоадьювантной терапии.
Неоадыовантная терапия появилась в 80-е годы и подразумевает проведение системной терапии перед началом локального лечения (операции или лучевой терапии по радикальной программе). Неоадыовантная терапия дает возможность: подавить пул наиболее активных опухолевых клеток, уменьшить размер опухоли, тем самым, облегчая выполнение хирургического вмешательства или облучения и снижая вероятность метастазировання во время проведения операции; воздействовать уже на первом этапе лечения на отдаленные микрометастазы; определить индивидуальную чувствительность к применяемой схеме химиотерапии. Таким образом, можно сказать, что неоадыовантная терапия назначается с лечебно-диагностической целью (С.А. Тюляндин, 2000). Наряду с положительными чертами неоадыовантная терапия обладает рядом недостатков, к которым относится: селекция клонов опухолевых клеток, резистентных к лекарственной терапии; неспособность цитостатических препаратов обеспечить значительную редукцию объема опухоли, затягивая при этом локальное лечение; увеличение риска хирургических и лучевых осложнений.
Определенную проблему составляет выбор рациональной схемы неоадьювантной химиотерапии, которая смогла бы обеспечить высокие показатели выживаемости при сохранении качества жизни больных.
Среди схем предоперационной химиотерапии, которые применяют при лечении МРРМЖ, называют как комбинации, не содержащие антрациклины, так и антрациклин-содержащие схемы. Однако более часто при лечении больных МРРМЖ применяются антрациклинсодержащие комбинации (Alvarez F. et al., 1993; Hortobagyi G., 1988; Briffod M. et al., 1996; Brufman G. et al., 1993; Esteva F.J., 1998). Проведенное многоцентровое исследование NSABP В 18 показало, что при использовании режимов с включением антрациклинов чаще достигается лечебный эффект (Загорелова Е.И., Жукова. Л.Г., 2001).
Вместе с тем, вопрос, о преимуществе режимов с включением доксорубицина перед схемами, не содержащими антрациклиновые антибиотики, остается дискутабельным (Efssati R. et al., 1988).Так же в проанализированных нами источниках, нет указаний на влияние схемы предоперационной химиотерапии на показатели общей и безрецидивной выживаемости. Нет четких данных о том, какие комбинации химиопрепаратов дают наилучшие результаты, также не установлено оптимальное количество курсов неоадыовантной терапии.
Причем, рядом отечественных и зарубежных авторов доказано, что частота и степень выраженности кардиомиопатии, тошноты, рвоты, миелосупрессии и аллопеции выше у больных, получавших доксорубицинсодержащие комбинации (Летягин В.П., 1992; Шомова М.Б., 1999; Тюляндин С.А., 2000; Fiher В., 199; Buzzoni R., 1991; Bonadonna G., 1993).
Оптимальная схема комбинации неоадыовантной химиотерапии и лучевой терапии остается неясной. Нет точных данных о том, следует ли использовать на предоперационном этапе только один метод воздействия или их сочетание.
Опыт показывает, что лечебная тактика должна быть строго индивидуализирована с учетом целого ряда факторов, влияющих на прогноз: стадии заболевания, темпов роста опухоли, выраженности инфильтративного компонента, состояние окружающих опухоль тканей, возраста больной, ее гормонального фона, иммунологического статуса, сопутствующих заболеваний, общего состояния больной (В.И. Чиссов, C.JI. Дарьялова и соавт., 2000).
В настоящее время наряду с традиционными методами, внедряются новые иммунологические методы, которые с помощью моноклональных антител к антигенам опухолевых клеток позволяют проводить более точное обнаружение метастазов и микрометастазов у больных раком молочной железы. Установление степени гематогенной диссеминации рака молочной железы, на основании обнаружения микрометастатического поражения костного мозга высокочувствительными иммуногистохимическими методами, является еще одной возможностью уточнения степени распространенности процесса (Летягин В.П., 2002).
Анализ научных публикаций свидетельствует о том, что частота диагностики микрометастазов в костном мозге у больных раком молочной железы варьирует от 1 до 48% (в среднем 38%) в зависимости от стадии заболевания и методики определения (О.П. Модников и соавт., 2001). Выявление микрометастазов рака молочной железы в костном мозге с помощью сверхчувствительных молекулярных технологий может стать следующим этапом скрининга и мониторинга для больных этим грозным заболеванием. Частота выявления злокачественных клеток в костном мозге онкологических больных, по данным разных авторов, варьирует ( Funke and Schraut, 1998). Процент микрометастазов, выявленных иммуноцитологически, возрастает при IV клинической стадии. В работах Reichman и Osborne (1998) микрометастазы в костный мозг обнаруживались у 38% пациенток с IV стадией рака молочной железы при наличии метастазов в кости, у 20% больных с некостными отдаленными метастазами и у 10% больных с первично операбельным раком молочной железы. Как показали пилотные исследования, единичные опухолевые клетки, выявленные иммуногистохимическими способами в костном мозге, значительно ухудшают прогноз больных операбельным раком молочной железы (Merkle et al.,1994; Diel et al., 1996; Gebauer et al.,2001; Braun et al.,2001; Gerber et al., 2001).
Полученные данные наводят на мысль, что опухолевые клетки в костном мозге обладают метастатическим потенциалом, а отделенные результаты лечения больных раком молочной железы во многом зависят от того, насколько успешно можно будет уничтожить эти клетки.
С развитием методов экспериментальной и клинической онкологии, процесс анализа взаимодействия организма и опухоли все больше и больше усложняется, что в свою очередь приводит к новым проблемам.
Современные многоцентровые исследования показали, что риск тромбоэмболических осложнений у онкологических больных в несколько раз выше по сравнению по сравнению со здоровыми людьми того же возраста и, что тромбоз является второй причиной смерти онкологических больных (Donati М.В., 1995; Agnelli., 1997). В этой проблеме большой интерес представляют данные о том, что у больных идеопатическим тромбозов неясной этиологии - без явного наличия у них факторов риска возникновения венозного тромбоза и факторов, индуцирующих тромбогенез, - частота выявления неопластического заболевания в первый год после возникновения тромбоза в семь раз выше, чем у больных тромбозом с известными факторами риска их возникновения.
Продолжающиеся научные исследования еще раз подтверждают взаимосвязь между биологией опухоли и системой гемостаза, клинические приложения этой взаимосвязи еще предстоит выяснить.
Таким образом, выбор наиболее рациональной тактики лечения больных с местно-распространенным раком молочной железы, в зависимости от размера опухоли, состояния лимфатических узлов подмышечной области, состояния менструальной функции, рецепторного статуса, наличия микрометастазов в костном мозге, представляется интересным и перспективным и позволит улучшить, как продолжительность, так и качество жизни больных.
Все изложенное выше и послужило основанием для выполнения нашего исследования.
Цели и задачи исследования. Разработка оптимальной схемы предоперационной терапии больных местнораспротраненным раком молочной железы, оценка новых прогностических факторов данной категории пациенток.
Реализация поставленной цели потребовала решения следующих конкретных задач исследования:
1 .Обосновать необходимость предоперационной химиотерапии больным местнораспространенным раком молочной железы. 2. Провести сравнительную оценку и определить наиболее эффективные комбинации предоперационной терапии больных местнораспространенным раком молочной железы по критерию 3-х и 5-ти летней общей и безрецидивной выживаемости. 3.Оценить эффективность различных комбинаций химиопрепаратов при проведении предоперационной химиотерапии местнораспространенного рака молочной железы.
4. Провести анализ сроков развития метастазов, риска и структуры метастазирования у больных местнораспространенным раком молочной железы в зависимости от различных вариантов предоперационной терапии.
5.Изучить прогностическое значение микрометастазов в костный мозг и уровня фибриногена при местнораспространенном раке молочной железы
Научная новизна. В результате проведенного исследования впервые установлено и научно обосновано, что предоперационная химиотерапия в составе комплексного лечения больных местнораспространенным раком молочной железы достоверно снижает риск развития метастазов, тем самым улучшает показатели 3-х, 5-т летней общей и безрецидивной выживаемости. Выявлено отсутствие преимущества антрациклинсодержащих схем в предоперационном режиме у данной категории пациентов по критерию пятилетней общей и безрецидивной выживаемости. Установлено, что микрометастазы в костный мозг и повышенный уровень фибриногена сыворотки являются факторами неблагоприятного прогноза, ухудшающими течение заболевания. Предлагается использование в клинической практике определения уровня фибриногена сыворотки и микрометастазов в костный мозг для выбора рациональной тактики лечения больных местнораспространенным раком молочной железы.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Комплексный подход к лечению местнораспространенного рака молочной железы, включающий использование предоперационной химиотерапии, предоперационной лучевой терапии и операции увеличивает общую и безрецидивную выживаемость.
2.Применение предоперационной химиотерапии достоверно снижает риск развития отдаленных метастазов, тем самым увеличивает продолжительность жизни и улучшает ее качество.
3.Включение антрациклиновых антибиотиков в схемы предоперационной химиотерапии не приводит к улучшению отдаленных результатов лечения.
4.Микрометастазы в костный мозг и повышенный уровень фибриногена сыворотки являются клинически значимыми неблагоприятными факторами, ухудшающими прогноз местнораспространенного рака молочной железы.
Практическая значимость проведенного исследования состоит в выборе наиболее рациональной тактики лечения больных с местнораспространенным раком молочной железы в зависимости от различных факторов прогноза. Таким образом, проведенный анализ отдаленных результатов лечения больных местнораспространенным раком молочной железы, учитывающий не только стадию заболевания, но и схему проводимого лечения представляет большой клинический интерес. Изучение влияния различных факторов позволяет выделить прогностически наиболее неблагоприятные группы больных, что дает возможность в некоторых случаях интенсифицировать лечение и проводить более активное динамическое наблюдение именно за этой категорией пациенток. Немаловажным является изучение характера метастазирования у пациенток с различными вариантами лечения, что позволит определить наиболее оптимальные терапевтические подходы, применение которых позволит снизить вероятность неблагоприятного характера прогрессирования, тем самым увеличит продолжительность жизни больных.
Результаты работы внедрены в повседневную практику Ульяновского областного клинического онкологического диспансера, Димитровградского межрайонного онкологического диспансера, используются при до и последипломном образовании на кафедре онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Института медицины и экологии Ульяновского государственного университета.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, практических рекомендаций, указателя литературы, содержит 24 таблицы и 21 рисунок. Библиографический указатель включает 211 работ, в том числе 80 отечественных и 131 иностранных.