Главная » 2014 » Август » 14 » Скачать Система внешнего дыхания в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезии при холецистэктомии. бесплатно
9:37 PM
Скачать Система внешнего дыхания в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезии при холецистэктомии. бесплатно
Система внешнего дыхания в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезии при холецистэктомии
Диссертация
Автор: Садчиков, Сергей Васильевич
Название: Система внешнего дыхания в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезии при холецистэктомии
Справка: Садчиков, Сергей Васильевич. Система внешнего дыхания в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезии при холецистэктомии , c. :
Объем: стр.
Информация: ,
Содержание:
Список сокращений
Введение
Глава 1 Обзор литературы
11 Выбор метода анестезии - общая анестезия или центральные нервные блокады при холецистэктомии
12 Проблемы клинического применения центральных нервных блокад
13 Влияние центральных нервных блокад и общей анестезии с ИВЛ на систему внешнего дыхания
14 Лабораторный мониторинг кислородного статуса как метод контроля адекватности внешнего дыхания
Глава 2 Клинические материалы и методы исследования
21 Характеристика обследованных больных
22 Методики проведения центральных нервных блокад и общей анестезии с ИВЛ
23 Методы исследования больных
Глава 3 Результаты исследований и их обсувдение
31 Показатели кислородного статуса пациентов при холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии
32 Показатели кислородного статуса пациентов при холецистэктомии в условиях общей анестезии и ИВЛ
33 Сравнительный анализ показателей кислородного статуса пациентов, оперированных в условиях центральных нервных блокад и обшей анестезии с ИВЛ
34 Обсуждение результатов
Введение:
Актуальность проблемы. За последние годы отмечается неуклонное увеличение числа больных желчнокаменной болезнью, которым необходимо хирургическое лечение (Шалимов A.A. и соавт.,1993). В настоящее время операции на желчном пузыре и протоках занимают первое место среди вмешательств на органах брюшной полости (Нестеренко Ю.А.,2003). Одной из проблем, значительно отягощающей исход оперативного лечения желчнокаменной болезни, является высокий удельный вес больных пожилого и старческого возраста с различной сопутствующей патологией жизненно важных органов и систем (Давидовская Л.И., Лебединский K.M., 1998; Федоровский Н.М. и соавт.,2001,2002). В этой связи главной целью анестезиологических пособий при холецистэктомии является улучшение состояния пациентов в периоперационном периоде. При проведении анестезиологического обеспечения холецистэктомий большинство клиницистов склоняется в пользу общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), обеспечивающим поддержание функций жизненно важных органов и систем во время оперативных вмешательств. Однако некоторые клиницисты отдают предпочтение центральным блокадам спинного мозга - эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, которые обладают превосходящими общую анестезию антиноцицептивными качествами. Этот факт, а также привлекательность идеи сохранения самостоятельного дыхания пациентов как более физиологичного по сравнению с ИВЛ, побуждает желание у многих врачей распространить достоинства центральных блокад и на традиционные открытые холецистэктомии (Щелкунов B.C., 1976; Косаченко В.М.,2000; Федоровский Н.М. и соавт.,2001,2002; Корячкин В.А.,2002; Мамыров Д.У.и соавт.,2002,2002а; Norlander О., 1988).
Однако следует отметить, что в современном анестезиологическом мире существует озабоченность безопасностью проведения полостных абдоминальных операций в условиях центральных блокад (Семенихин А.А.и соавт.,1991; Поломашнов В.К.и соавт.,1996; Рыбакова JI.A.,1996; Steinbrook R.A.,1989). Проведено достаточно много исследований функции внешнего дыхания при различных хирургических операциях в условиях центральных блокад (Дарвиш A.A., 1990; Боровских H.A.,1992; Стрелец Б.М.и соавт.,1997; Давыдова Ю.А.,2000, Steinbrook R.A.,1989), однако результаты этих исследований представляются противоречивыми, зачастую не учитывающими уровень сенсомоторного блока и влияние интраоперационной седации пациентов на систему дыхания. Кроме того, выводы об адекватности системы внешнего дыхания делаются врачами на основании рутинных анализов газов капиллярной крови, а также данных пульсоксиметрии и капнометрии (Дарвиш A.A., 1990; Боровских H.A., 1992; Стенквист О., 1998; Галлингер Э.Ю.,1999; Косаченко В.М.,2000; Давыдова Ю.А.,2000). Во многом это связано с тем, что лабораторные методы исследования кислородного статуса ещё не стали повседневной нормой в анестезиологии (Золотокрылина Е.С., Василенко Н.И.,1996; Мороз В.В. и соавт.,1998; Рябов Г.А. и соавт.,2000).
Таким образом, проблема безопасного применения центральных нервных блокад с сохранением самостоятельного дыхания больных при холецистэктомии диктует необходимость изучения воздействий высокого уровня центральных блокад на систему внешнего дыхания. Это вызвано ещё и тем, что мы не обнаружили в научных публикациях исследований функции внешнего дыхания при традиционной холецистэктомии в условиях центральных нервных блокад.
В отличие от центральных блокад с самостоятельным дыханием пациентов, влияние ИВЛ на систему внешнего дыхания тщательно изучается и изложено в современных руководствах и пособиях по анестезиологии и интенсивной терапии. Это позволяет нам провести сравнительный анализ влияний центральных блокад и общей анестезии с ИВЛ на систему внешнего дыхания при традиционной открытой холецистэктомии.
В этой связи, целью нашего исследования являлось определение оптимального способа адекватного дыхания при открытой холецистэктомии на основе сравнительного анализа кислородного статуса пациентов, оперированных в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВЛ.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. на основе изучения кислородного статуса определить степень тяжести дыхательных нарушений и их патофизиологические механизмы развития при открытой холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием пациентов;
2. определить эффективность оксигенотерапии при коррекции дыхательных нарушений в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием;
3. изучить изменения кислородного статуса пациентов при открытой холецистэктомии в условиях общей анестезии и ИВЛ;
4. на основе сравнения показателей кислородного статуса пациентов, оперированных в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВЛ выбрать оптимальный способ адекватного дыхания при открытой холецистэктомии.
Объект исследования. Анализированы результаты клинического исследования 95 пациентов, которым проведено 96 анестезиологических пособий (эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с самостоятельным дыханием, общая анестезия с ИВ Л) по поводу хронического калькулёзного холецистита. С помощью лабораторных методов диагностики проведены 3-х этапные исследования кислородного статуса пациентов (исходные значения, после окончания операций, после окончания действия центральных блокад и общей анестезии).
Научная новизна. В представленной работе на современном уровне изучен кислородный статус больных, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания пациентов. Выявлены ведущие патофизиологические синдромы, формирующие острую дыхательную недостаточность (ОДН) на интраоперационном этапе у пациентов этих групп. Выявлен сочетанный характер дыхательных нарушений при открытой холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии - первичная острая дыхательная недостаточность вследствие поражения лёгочного аппарата дыхания и вторичная дыхательная недостаточность, вызванная снижением регионарного потребления кислорода тканями. Определена степень эффективности оксигенотерапии у пациентов, оперированных в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием. Проведён сравнительный анализ дыхательных нарушений в группах пациентов, оперированных в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВ Л при открытой холецистэктомии, на его основе сделан выбор оптимального способа обеспечения адекватного дыхания при холецистэктомии в пользу ИВЛ в условиях общей анестезии как более безопасного. На основании объективных данных исследования кислородного статуса показана нецелесообразность сохранения самостоятельного дыхания при холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.
Практическая ценность работы. Результаты исследований позволили обосновать мотивированный отказ от сохранения самостоятельного дыхания пациентов при холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в пользу проведения ИВЛ и тем самым обеспечить большую безопасность операционного периода у этой группы пациентов. Кроме того, разработаны и предложены к практическому применению алгоритмы интерпретации кислородного статуса пациентов (рац. предложения №№ 1401 и 1402 БРиЗ АГМА от 05. 06. 2003 года). Разработаны и предложены к практическому применению методики одно- и двухсегментарной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (рац. предложения №№ 1382 и 1383 БРиЗ АГМА от 04. 02. 2003 года).
Научные выводы и рекомендации могут быть использованы в работе анестезиолого-реанимационных отделений при проведении анестезиологического обеспечения абдоминальных операций и, в частности, открытых холецистэктомий.
Реализация работы в клинике. Предложенные рекомендации внедрены в анестезиолого-реанимационных отделениях Амурской областной клинической больницы, кардиохирургического центра АГМА, 3 городской клинической больницы г. Благовещенска, Краевой клинической больницы №1 и 10 городской клинической больницы г. Хабаровска, Республиканской клинической больницы №2 г. Якутска, используются при проведении занятий с курсантами ФУВ АГМА.
Материалы исследования представлены на VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Москва, 1998г., VIII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Омск, 2002г., Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа, Москва, 2003 г, международном симпозиуме «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения», Хабаровск, 2003г., ежегодной областной конференции анестезиологов-реаниматологов Амурской области 2003г, заседаниях научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Амурской области. Основные положения, выносимые на защиту:
1. клиническое исследование дыхательных нарушений у пациентов, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВЛ;
2. клиническое исследование эффективности оксигенотерапии у пациентов, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием;
3. обоснование рационального выбора способа адекватного дыхания (самостоятельное дыхание с оксигенотерапией и без неё, ИВЛ) в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезии при открытой холецистэктомии.