Главная » 2014 » Сентябрь » 27 » Скачать Роль нарушений церебральной гемодинамики в патогенезе гестоза. Тардов, Михаил Владимирович бесплатно
3:30 AM
Скачать Роль нарушений церебральной гемодинамики в патогенезе гестоза. Тардов, Михаил Владимирович бесплатно
Роль нарушений церебральной гемодинамики в патогенезе гестоза
Диссертация
Автор: Тардов, Михаил Владимирович
Название: Роль нарушений церебральной гемодинамики в патогенезе гестоза
Справка: Тардов, Михаил Владимирович. Роль нарушений церебральной гемодинамики в патогенезе гестоза : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.13 / Тардов Михаил Владимирович; [Место защиты: ГОУВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет"] - Москва, 2009 - Количество страниц: 166 с. 35 ил. Москва, 2009 201 c. :
Объем: 201 стр.
Информация: Москва, 2009
Содержание:
Раздел Стр
Список сокращений 4 Введение
Актуальность исследования
Цели исследования
Задачи исследования
Научная новизна работы'
Основные положения, выносимые на защиту
Глава I Обзор литературы
11 Современные представления о механизмах развития гестоза
12 Варианты патологии головного мозга при гестозе
13 Методы исследования головного мозга и мозгового кровообращения
14 Мозговой кровоток в норме и при артериальной гипертензии
141 Общая характеристика мозгового кровотока
142 Симметричность ЛСК в парных артериях основания головного 23 мозга
143 Регуляция тонуса сосудов в норме
144 Регуляция артериального давления в норме
145 Основные механизмы формирования артериальной гипертензии
146 Механизмы регуляции мозгового кровотока в норме и при 30 артериальной гипертензии
15 Особенности церебрального кровотока при нормальной беременности 32 и гестозе
Глава II Методы и материалы
21 Общая характеристика проведенного исследования
22 Методы исследования 46 23 Характеристика обследованного контингента
Глава III Результаты собственных исследований
31 Клинико-лабораторная характеристика обследованного контенгента 63 больных гестозом
32 Динамика показателей скорости, резистивности и кинематики 68 кровотока в брахиоцефальных артериях при физиологическом течении беременности и гестозе
33 Динамика показателей скорости, резистивности и кинематики 82 кровотока в интракраниальных артериях при физиологическом течении беременности и гестозе
34 Изменения церебральной сосудистой ауторегуляции при гестозе
35 Асимметрия кровотока в парных артериях основания мозга
36 Отличия церебрального кровотока беременных с длительным 101 анамнезом артериальной гипертензии
37 Особенности венозного оттока из полости черепа при 106 физиологическом течении беременности и гестозе
38 Динамика внутричерепного давления при физиологическом течении 109 беременности и гестозе
39 Паттерны кровотока в церебральных артериях при 114 физиологическом течении беременности и гестозе
310 Общие характеристики церебрального кровотока при 116 физиологическом течении беременности, хронической артериальной гипертензии и гестозе
311 Некоторые особенности терминальных состояний при гестозе
312 Клинический случай
Глава IV Обсуждение 135 Выводы 172 Практические рекомендации 174 Список литературы
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД (BP) - артериальное давление БЦА - брахиоцефальные артерии ВБС - вертебрально-базиллярная система ВЧД - внутричерепное давление ВС А - внутренняя сонная артерия ГЭБ - гематоэнцефалический барьер
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ЗМА - задняя мозговая артерия
ИВМР - индекс вазомоторной реактивности
ИГДС (RAP) — индекс гидродинамического сопротивления
ИД (IDil) - индекс дилятации
ИК (Icon) - индекс констрикции
ИМК - индекс мозгового кровотока
ИЦК (CFI) - индекс церебрального кровотока
JTCK - линейная скорость кровотока
М-эхо - срединный комплекс при ЭхоЭС
НБА - надблоковая артерия
OA - основная артерия
ОСА - общая сонная артерия
ОСК - объемная скорость кровотока
ПА - позвоночная артерия
ППС - показатель периферического сопротивления
СМА - средняя мозговая артерия
ТКД - транскраниальная допплерография
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ЦПД (СРР) - церебральное перфузионное давление
ЭхоЭС - эхоэнцефалоскопия
ЭЭГ - электроэнцефалография
А1 - индекс ускорения ЛСК
• индекс систолодиастолический (Стюарта) Р1 - индекс пульсационный (Гослинга) Ш - индекс периферического сопротивления (Пурсело) шах - пиковая скорость кровотока Vтт - конечнодиастолическая скорость кровотока Утеап - средневзвешенная скорость кровотока
Введение:
Актуальность исследования
Гестоз - осложнение, возникающее у беременных после 20 недель гестации или в родах и сохраняющееся несколько дней послеродового периода (Сидорова И.С.). В настоящее время в России согласно клиническим рекомендациям Минздравсоцразвития 2006 года [58] выделяют:
1. гестоз: а) легкая степень; б) средняя степень; в) тяжелая степень;
2. преэклампсию;
3. эклампсию.
Симптомы развиваются от отеков, протеинурии и артериальной гипертензии до комы с судорожными припадками. Преэклампсию рассматривают как полиорганную недостаточность, возникающую во время беременности, в основе которой лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим развитием волемических и гемодинамических нарушений. Эклампсия характеризуется преобладанием церебральной симптоматики, включая потерю сознания и развитие судорожного синдрома [141].
Гестоз поражает до 24% общего количества беременных и рожениц и по-прежнему занимает ведущее место в структуре материнской заболеваемости и смертности - до 17,5%; перинатальной смертности — до 30%о. Особенно опасным делает гестоз свойство не останавливаться в своем развитии, а эклампсию -возможность внезапного развития. До сих пор в мире от эклампсии и связанных с нею осложнений погибает до 50000 женщин в год. Устойчиво высоким остается процент страдающих от гестоза женщин в Москве — 20-27% от общего числа беременных при среднем показателе по стране 12-17%.
Для объяснения феномена гестоза предложено множество теорий, однако этиологический фактор поныне остается неизвестным. Большинство исследователей сходятся в том, что гестоз является полиэтиологичным состоянием, в патогенезе которого имеют значение многочисленные механизмы. К наиболее важным из них относят дефект плацентации, иммунный, включая клеточное и гуморальное звенья, генетический. В ту же группу включают нарушения перекисного окисления липидов, повреждение эндотелия и гемодинамический механизм.
В организме матери все перечисленные элементы тесно взаимосвязаны. Так эндотелиоз, развивающийся под воздействием целой цепи иммунных процессов, вызывает изменение реактивности артериол, что закономерно приводит к нарушению реакций вазодилятации и вазоконстрикции как на периферии, так и в почках. Данные изменения нарушают водно-электролитное равновесие и проницаемость капилляров, результатом чего становится дисбаланс внутри- и внесосудистых объемов жидкости. Процессы перераспределения жидкостей в тканях и изменения сосудистой реактивности играют важную роль в нарастании мозговых нарушений. Известно, что в ряде случаев гестоз может протекать атипично, в связи с чем его своевременная диагностика приобретает еще большую значимость, являясь залогом успешного лечения и профилактики патологии и предотвращения смертности матери и ребенка.
Учитывая сказанное выше, многие исследователи обращались к теме нарушений периферического и центрального кровотока при гестозе. Однако если по поводу изменений морфологии и функций периферических сосудов мнения разных авторов сходны, то в отношении взглядов на церебральный кровоток в случае преэклампсии единства нет. Роль сосудистого фактора в формировании повреждений головного мозга при эклампсии подтверждается их клинической картиной и характером распределения, выявляемым на МРТ [144, 168].
Для прогнозирования развития преэклампсии предложен целый ряд клинических, лабораторных и аппаратных тестов. Тем не менее точный прогноз все еще представляет большие трудности, а лечение, к сожалению, не всегда дает ожидаемый эффект. Существующее положение заставляет продолжать поиски причинных факторов, механизмов прогрессирования патологии, методов прогнозирования тяжести и дифференцированного лечения гестоза. Для решения этих задач представляется перспективным исследование нарушений церебрального кровотока и сосудистой реактивности.
Цель исследования
Цель настоящей работы - совершенствование диагностики гестоза на основании выявления особенностей церебрального кровотока при его прогрессировании и определения роли сосудистых расстройств в развитии преэклампсии и эклампсии.
Задачи исследования
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
1. Проследить динамику показателей мозгового кровотока, включая исследование церебральной сосудистой ауторегуляции, при различной степени тяжести гестоза в сравнении со здоровыми женщинами - беременными и небеременными - и с беременностью на фоне хронической артериальной гипертензии.
2. Изучить особенности изменений церебрального кровотока, внутричерепного давления и биоэлектрической активности головного мозга при эклампсии и при дальнейшем нарастании тяжести патологического процесса.
3. Оценить значение транскраниальной допплерографии в диагностическом алгоритме и выработать на ее основе прогностические критерии, позволяющие оценивать степень прогрессирования гестоза.
Научная новизна работы
В результате проведенного исследования получены новые данные:
1. показан нелинейный характер изменений церебральной гемо- и ликвороциркуляции от физиологически протекающей беременности до эклампсии с переломным этапом в формировании патологических перестроек в конце стадии тяжелого гестоза;
2. зарегистрированы несинхронные девиации параметров мозгового кровотока при неосложненной беременности и при гестозе по сравнению с показателями гемоциркуляции у небеременных в вертебрально-базиллярной и каротидной системах;
3. продемонстрировано прогрессирующее падение церебральной сосудистой ауторегуляции преимущественно в вертебрально-базиллярной системе при гестозе нарастающей степени тяжести;
4. выявлены различия мозгового кровотока беременных с гестозом и беременных с хронической артериальной гипертензией - развитие гиперперфузии с резким неравномерным падением ауторегуляторного резерва у первых и тенденция к формированию ангиоспазма с умеренным равномерным снижением церебрального ауторегуляторного резерва у последних;
5. показано формирование феноменов терминального кровотока в церебральных артериях и биоэлектрического молчания мозга при прогрессировании патологического процесса после стадии эклампсии, характерных для состояния смерти мозга.
Практическая значимость
Проведенные исследования позволили расширить наши представления о характере расстройств гемо- и ликвороциркуляции при прогрессировании гестоза вплоть до терминальных стадий, продемонстрировали роль нарушений церебрального кровотока в процессе развития эклампсии.
Обосновано применение транскраниальной допплерографии и дыхательных проб, наряду со стандартными тестами, для оценки степени тяжести гестоза и разработан простой и безопасный метод оценки ауторегуляции мозгового кровотока при гестозе, позволяющий определить стадию патологического процесса.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Расстройства венозного и артериального кровотока в головном мозге при гестозе нарастают волнообразно и несинхронно в вертертебрально-базиллярной и каротидной системах. На ранних фазах гестоза характер мозгового кровотока обусловлен сочетанием спазма крупных артерий и дилатации артериолярного русла, а при тяжелом гестозе - к стадии эклампсии - происходит формирование паттерна гиперперфузии во всех бассейнах.
2. Резерв церебральной сосудистой ауторегуляции при нарастании гестоза прогрессивно снижается - особенно резко в артериях вертебрально-базиллярной системы с преобладанием парадоксальных реакций в тяжелой фазе патологического процесса.
3. Перестройка церебрального кровообращения при беременности, протекающей на фоне хронической артериальной гипертензии, отличается от изменений кровотока при гестозе тенденцией к формированию ангиоспазма и более плавным и равномерным снижением сосудистой реактивности.
4. Прогрессирование сосудистых расстройств после экламгггического припадка приводит к отеку мозга с ростом внутричерепного давления вплоть до тампонады головного мозга, характеризующейся паттернами терминального кровотока в церебральных артериях и феноменом биоэлектрического молчания на электроэнцефалограмме.
5. Определение показателей церебрального кровотока с помощью транскраниальной допплерографии является важным компонентом оценки тяжести состояния при гестозе, а индексы вазомоторной реактивности к мозгового кровлотока — надежные прогностические критерии.
Внедрение в практику
I Ino тллтг тг го лтлт хо гч о on о ^гхпгтгтт ипгтп гтт птгготпгг т» амгйтгттоп ттг\тх гчо^ато тлоЛ\о пг\т г XpCU-VA iri nvwivriv pUJpU^liVJfi «VllVJiiiJ J VA Г> WlW/JXlWOXXVSJri pauuiv ivavj/v/дрш нервных болезней лечебного факультета МГМСУ, внедрены в роддоме №8, роддоме ГКБ №15, в больнице №13. Полученные результаты и выводы включены в лекции для студентов и врачей последипломной подготовки в рамках ФПДО Научно-методического центра МЗ РФ «Ультразвуковые и тепловизионные методы диагностики в неотложной и плановой неврологии».
1Т»»и»»чЛЛ «тЛЛппжал l'ininut jfiatinc
Автором лично было проведено клинико-инструментальное обследование рассматриваемого контингента больных, сопоставление полученных результатов с данными лабораторных и других параклинических методов диагностики, применяемых при гестозе и для оценки состояния церебральных функций. В ходе сбора материала для диссертационной работы Тардовым М.В. освоены методики исследования ауторегуляции мозгового кровотока у беременных женщин и отработан алгоритм оценки вазомоторной реактивности и церебрального гемодиномического резерва.
Апробация работы
Полученные в результате проведенных исследований материалы, были доложены на 13-ой международной конференции «Ангиодоп-2006» (Сочи, 2006), на научно-практической конференции с международным участием «Ультразвуковая и функциональная диагностика в ангионеврологии» (Киев, 2006), на 14-ой международной конференции «Ангиодоп-2007» (СПб, 2007), на 15-ой международной конференции «Ангиодоп-2008» (Сочи, 2008).
Диссертация апробирована 23 апреля 2008 года на совместном заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ им. Н.А.Семашко и кафедры акушерства и гинекологии факультета послевузовского
I ДкЛЛЛТТЛТТП I ir ГТЛЧ1Л /1\ Л А ТТ"» * ТЯ К Олтчлттлг» О T> Л ЛТ«Г»Т т xipuijjut/Wi'njriaJxDriui yj vjvjpajvj?arLW? IVJJVLTV WIVI. j-i.iw.^withu?a 1. iviubrusbi.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 39 работ, в том числе 8 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ: :
1. Ижванова А.Ю., Есина И.Ю., Тардов М.В., Морозова Т.П. Применение мануальной терапии при остеохондрозе шейного отдела позвоночника ггтлт»гтлпл Л^ттЛгтп ттлпп оттлт»пт»т^п rt nrtTT/vrnmn» гк отшлт « мтттттгт! г ттглллттттт/м г //
ШЫхНи± vj \jl Дула. iiujjD\jxi\j4rU'iiva о wiviciturli-i С aj 1 ukiiviivi^nribuvi liripwwiri^^iivjivi //
Мануальная терапия, 2001, №4, Обнинск, с. 38-43.
2. Стулин И.Д., Шибалев А.Л., Мусин P.C., Мнушкин А.О., Мнушкин А.О., Власов П. Н., Измайлов И.А., Тардов М.В., Стулин Г. И. Опасность теста апноэтической оксигенации при установлении диагноза смерти мозга // Неврологический вестник им. В.М.Бехтерева, № 2, 2000, стр. 100.
3. Стулин И.Д., Мусин P.C., Мнушкин А.О., Шибалев A.JI., Власов П.Н., Шапкин Н.М., Тардов М.В., Левченко О.В., Стулин Г.И., Синкин М.В. Современная клинико-инструментальная диагностика смерти мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, выпуск 9, 2003, с. 154.
4. Стулин И.Д., Тардов М.В., Скосырева Н.В., Сидорова И.С., Кузнецов В., Карабин И., Федорова Е., Савельев Е., Полянчикова О. / Динамика показателей кровотока в артериях основания мозга у беременных с преэклампсией и эклампсией//Врач, 2007: №12: С. 34-40.
5. Стулин И.Д., Тардов М.В., Скосырева Н.В., Сидорова И.С. Изменение кровотока в артериях виллизиева круга у беременных // Журнал неврологии и г* г* —опт. лг„о. г* со ?л ±1Х/.1Г1л*1а1 jj-ioiri wivi. ^.rvwpv^tuvwua, z,\ju / . ji?o. ^.jo-w.
6. Стулин И.Д., Мусин P.C., Шибалев A.JL, МнушкинА.О., Синкин М.В., Кащеев A.B., Солонский Д.С., Тардов М.В. Современный алгоритм экспресс-диагностики смерти мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова / Материалы II Всероссийского Международного конгресса «Церебро-васкулярная патология и инсульт», СПб, 2007: С.385.
8. Стулин И.Д., Тардов М.В., Скосырева Н.В., Срщорова И.С. Изменения церебральной сосудистой ауторегуляции у больных с прогрессирующим гестозом // Медицина критических состояний; 2008: №4: С. 11-15.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из следующих разделов: введение; обзор