Главная » 2014 » Июнь » 25 » Скачать Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Бублик, бесплатно
2:14 AM
Скачать Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Бублик, бесплатно
Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом с терминальной стадией хронической почечной недостаточности
Диссертация
Автор: Бублик, Евгения Викторовна
Название: Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом с терминальной стадией хронической почечной недостаточности
Справка: Бублик, Евгения Викторовна. Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом с терминальной стадией хронической почечной недостаточности : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.03 / Бублик Евгения Викторовна; [Место защиты: ГУ "Эндокринологический научный центр РАМН"] Москва, 2008 133 c. :
Объем: 133 стр.
Информация: Москва, 2008
Содержание:
Список принятых сокращений2
Введение
11 Актуальность8
12 Цель и задачи исследования10
13 Научная новизна10
14 Практическая значимость11
15 Апробация работы и публикации12
Глава 1 Обзор литературы
11 Эпидемиология синдрома диабетической стопы у больных СД с ТХПН на диализе 13
12 Патогенетические факторы, определяющие высокий риск развития синдрома диабетической стопы у больных СД с ТХПН на диализе 16
121 Уремическая полинейропатия у больных СД с ТХПН на диализе 16
122 Особенности прогрессирующего поражения артерий у больных СД с ТХПН па диализе 18
123 Анемия у больных СД с ТХПН на диализе 28
124 Нарушения коагуляции у пациентов с ТХПН на диализе 29
125 Гемодинамические изменения, обусловленные ЗПТу пациентов с ТХПН на диализе 30
13 Современные возможности профилактики и лечения СДС у пациентов с ТХПН на диализе 35
Глава 2 Материалы и методы
21 Дизайн исследования 40
22 Характеристика пациентов, критерии формирования групп
221 Больные СД и пациенты без нарушения углеводного обмена на заместительной почечной терапии 40
222 Больные СД в группах сХПН, с ТХПНбез ЗПТ, с ТХПНна ЗПТ 41
23 Методы исследования 43
24 Статистический анализ 49
Глава 3 Результаты исследования
31 Распространенность поражений нижних конечностей в • исследуемых группах
311 Распространенность поражений нижних конечностей среди пациентов с ТХПН на ГД и ПД 51
312 Сравнительная оценка частоты встречаемости поражений нижних конечностей у пациентов с СД в группах с ХПН, ТХПН без ЗПТ и ТХПН на ЗПТ
32 Клинико-лабораторная характеристика исследуемых групп
321 Состояние углеводного обмена у пациентов в исследуемых группах 58
3211 Состояние углеводного обмена у пациентов с СД па ЗПТ 58
3212 Сравнительная оценка состояния углеводного обмена у пациентов с СД в группах с ХПН, ТХПН без ЗПТ и ТХПН наЗПТ 62
322 Состояние липидного обмена у пациентов в исследуемых группах
3221 Состояние липидного обмена у пациентов на ЗПТ 62
3222 Сравнительная оценка состояния липидного обмена у пациентов с СД в группах с ХПН, ТХПН без ЗПТ и ТХПН
33 Результаты динамического наблюдения пациентов с ТХПН на ЗПТ 66
322 Динамический контроль за состоянием периферической нервной системы и периферического кровообращения у пациентов с ТХПН на диализе gg
323 Пациенты с диабетическими язвенными дефектами и некрозами, развившимися до ЗПТ и за период ЗПТ 68
34 Анализ летальности у пациентов с ТХПН на ЗПТ за период наблюдения 71
35 Гемодинамические изменения в артериях нижних конечностей у пациентов с ТХПН на ПД и ГД, обусловленные заместительной почечной терапией 73
351 Влияние транзиторной интрадиализной гипотензии на риск развития нейро-ишемической формы СДСу пациентов на ЗПТ 73
352 Гемодинамические изменения в артериях нижних конечностей у пациентов с ТХПН на ПД и ГД в ходе процедуры диализа 75
36 Оценка уровня знаний и соблюдения основных рекомендуемых мер, направленных на предотвращение поражений нижних конечностей у пациентов с СД на ЗПТ84
Глава 4 Обсуждение собственных результатов
41 Распространенность поражений нижних конечностей в исследуемых группах 86
411 Распространенность поражений нижних конечностей среди пациентов с ТХПН на ГД и ПД 86
412 Сравнительная оценка частоты встречаемости поражений нижних конечностей у пациентов с СД в группах сХПН, ТХПН без ЗПТ и ТХПН на ЗПТ
42 Состояние метаболического контроля у пациентов в исследуемых группах 92
421 Состояние углеводного обмена у пациентов в исследуемых группах 92
422 Состояние липидного обмена у пациентов в исследуемых группах 94
43 Результаты динамического наблюдения пациентов с ТХПН на диализе 95
431 Динамический контроль за состоянием периферической нервной системы, периферического кровообращения у пациентов с ТХПН наЗПТ 95
432 Пациенты с диабетическими язвенными дефектами и некрозами, развившимися до ЗПТ и за период ЗПТ 96
44 Анализ летальности пациентов с ТХПН на ЗПТ за период наблюдения 97
45 Гемодинамические изменения в артериях нижних конечностей у пациентов с ТХПН на ПД и ГД, обусловленные заместительной почечной терапией 98
451 Влияние транзиторной интрадиализной гипотензии на риск развития нейро-ишемической формы СДСу пациентов на ЗПТ входе процедуры диализа
452 Гемодинамические изменения в артериях нижних конечностей в ходе процедуры диализа 100
45 Оценка уровня знаний и соблюдения основных рекомендуемых мер, направленных на предотвращение поражений нижних конечностей у пациентов с СД на ЗПТ: 103
Выводы106
Введение:
Актуальность работы
Сахарный диабет (СД) — заболевание, ставшее актуальной проблемой современного общества, что связано как с неуклонно растущей его распространенностью, так и с высокой частотой и тяжестью осложнений данного заболевания.
Диабетическая нефропатия (ДН) - одно из серьезных осложнений длительно декомпенсированного сахарного диабета (СД). ДН без адекватной терапии неумолимо развивается до терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) [5].
Благодаря применению методов перитонеального и гемодиализа (ПД, ГД), трансплантации почки появилась возможность увеличить продолжительность жизни, обеспечить максимально возможную социальную активность больных СД с ТХПН. Тем не менее, выживаемость пациентов с ДН с ТХПН значительно ниже, чем больных с нефропатиями недиабетического генеза.
Низкая продолжительность жизни пациентов с диабетической нефропатией с ТХПН на диализе обусловлена прежде всего высокой частотой развития других серьезных осложнений СД. Одним из осложнений, определяющих высокий риск инвалидизации и летальности у больных СД с ТХПН на диализе, является синдром диабетической стопы (СДС).
По данным зарубежных авторов [67, 149, 182, 83], у пациентов с СД с началом развития ТХПН (уремии), риск СДС возрастает более чем в пять раз. С началом ЗПТ частота СДС значительно увеличивается [182, 149, 83]. В тоже время, СДС не только значительно снижает качество жизни пациентов, снижает шансы на проведение успешной трансплантация почки, но и создает реальную угрозу ампутации конечности и высокий риск летальности.
Данные по распространенности СДС у пациентов на заместительной почечной терапии (ЗПТ) в России отсутствуют. Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается количество больных СД с ТХПН, нуждающихся и получающих терапию диализом, в нашей стране проблема поражения нижних конечностей у больных СД с ТХПН практически не изучалась. Стоит отметить, что и в зарубежной литературе имеются единичные работы, рассматривающие данный вопрос. По мнению R. Frykberg, проблема СДС у пациентов с сахарным диабетом на диализе в настоящий момент не только плохо изучена, но и явно недооценивается [79].
Публикации ряда зарубежных исследователей убедительно показывают, что больные СД с ТХПН на ЗПТ являются группой высокого риска СДС и ампутаций нижних конечностей [67, 176, 138, 149, 151, 68]. Тем не менее, остается не вполне ясным, какие патогенетические механизмы приводят к прогрессированию поражения нижних конечностей, приросту частоты СДС в данной группе пациентов.
Цель и задачи
Целью работы явилось изучение распространенности синдрома диабетической стопы и выявление факторов, приводящих к развитию данной патологии у больных сахарным диабетом на заместительной почечной терапии.
Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить распространенность поражений нижних конечностей среди больных сахарным диабетом на заместительной почечной терапии, а также частоту данных осложнений в группах с ХПН на начальных стадиях и с терминальной стадией ХПН без заместительной почечной терапии.
2. Провести сравнительную оценку частоты поражений нижних конечностей в группах пациентов на диализе с сахарным диабетом и без нарушения углеводного обмена.
3. Оценить вероятность развития нейропатической и нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы у пациентов после начала терапии гемодиализом и перитонеальным диализом.
4. Оценить динамику состояния периферической нервной системы и периферического кровообращения у пациентов на диализе.
5. Изучить гемодинамические параметры, отражающие состояние периферического кровотока в артериях нижних конечностей в ходе процедуры гемодиализа и перитонеального диализа.
6. Оценить влияние транзиторной интрадиализной гипотензии на развитие нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы.
Научная новизна исследования
1. Впервые изучена частота поражений нижних конечностей у больных СД на заместительной почечной терапии в г. Москве.
2. Впервые проведена сравнительная оценка частоты поражений нижних конечностей в сопоставимых группах больных СД с ХПН на начальных стадиях и терминальной стадии ХПН без заместительной почечной терапии и на заместительной почечной терапии.
3. Впервые показано увеличение частоты развития нейро-ишемической формы синдрома диабетическойстопы у больных с терминальной стадией ХПН после начала терапии гемодиализом.
4. Впервые у пациентов на заместительной почечной терапии показана динамика состояния периферической нервной системы и периферического кровообращения.
5. Проведена оценка гемодинамических параметров периферического кровотока во время процедуры гемодиализа и перитонеального диализа, позволившая выявить возможную роль гемодинамических изменений, обусловленных заместительной почечной терапией, в патогенезе развития нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы у пациентов на гемодиализе.
6. Впервые продемонстрировано влияние интрадиализной гипотензии на развитие нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы.
Практическая значимость исследования
1. Обоснована необходимость учета признаков хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у пациентов с терминальной стадией ХПН при выборе метода заместительной почечной терапии.
2. Обоснована целесообразность создания программ профилактики, диагностики и лечения синдрома диабетической стопы для пациентов с терминальной стадией ХПН на заместительной почечной терапии в рамках представленных алгоритмов в связи с высокой распространенностью поражений нижних конечностей в данной группе и повышением вероятности летальных исходов у пациентов с СДС.
3. Показана необходимость проведения целенаправленного скрининга, профилактики и лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и интрадиализной гипотензии у пациентов на заместительной почечной терапии для снижения риска развития нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы.
4. Показана необходимость проведения планового исследования кровотока артерий нижних конечностей у больных СД на гемодиализе после процедуры диализа.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации доложены на VI конференции Рабочей группы по изучению диабетической стопы при EASD (Эльсинор, Дания, сентябрь 2006 г.), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, октябрь 2006), на V Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нурдвикерхаут, Нидерланды, май 2007).
Апробация работы состоялась на научно-практической конференции кафедры и клиники эндокринологии ФПНПК Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова 16 октября 2007 г.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.