Главная » 2014 » Июнь » 20 » Скачать Организационно-экономические основы хирургического лечения острого коронарного синдрома. Власов, Александр Юрьевич бесплатно
3:40 AM
Скачать Организационно-экономические основы хирургического лечения острого коронарного синдрома. Власов, Александр Юрьевич бесплатно
Организационно-экономические основы хирургического лечения острого коронарного синдрома
Диссертация
Автор: Власов, Александр Юрьевич
Название: Организационно-экономические основы хирургического лечения острого коронарного синдрома
Справка: Власов, Александр Юрьевич. Организационно-экономические основы хирургического лечения острого коронарного синдрома : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.33 / Власов Александр Юрьевич; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"] - Санкт-Петербург, 2006 - Количество страниц: 172 с. 23 ил. Санкт-Петербург, 2006 195 c. :
Объем: 195 стр.
Информация: Санкт-Петербург, 2006
Содержание:
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ стр
ГЛАВА
I ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) стр
11 Определение и социальное значение острого коронарного синдрома (инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии) стр
12 Организационные принципы оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом стр
13 Осуществление комплекной тромболитической терапии больным с ОКС стр
14 Хирургическое лечение острого коронарного синдрома стр
ГЛАВА
II ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ, ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ И СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РЕЗУЛЬТАТОВ стр
21 Структура обследованных больных с ОКС стр
22 Методы обследования больных ИБС стр
23 Схемы лекарственного лечения при ОКС стр
24 Аортокоронарное шунтирование стр
25 Транслюминальная баллонная ангиопластика стр
26 Методы статистической обработки материала стр
ГЛАВА
III КЛИНИКО-АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СТАЦИОНАРА стр
31 Клинико-ангиографическая характеристика больных с острым нарушением коронарного кровообращения стр
32 Выполнение тромболитической терапии больным с ОКС стр
33 Тактические аспекты хирургического лечения больных с ОКС стр
331 Определение хирургической стратегии и тактики выполнения ТБАКА у больных ОИМ стр
332 Раннее выполнение ТБАКА и дополнительные хирургические вмешательства при ОКС стр
ГЛАВА
IV ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОКС стр
41 Организационные основы оказания медицинской помощи больным с ОКС стр
42 Предлагаемая организационно-штатная структура центра рентген-хирургических методов диагностики и лечения больных с ОКС стр
43 Результаты комплекса лечебно-организационных мероприятий у больных с ОКС стр
ГЛАВА
V СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКИХ ЗАТРАТ НА ДИАГНОСТИКУ И РАЗЛИЧНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ стр
51 Общая характеристика экономических затрат на диагностику и стационарное лечение больных с острым коронарным синдромом стр
52 Характеристика основных экономических затрат при традиционном лечение больных с ОКС стр
53 Характеристика основных экономических затрат на выполнение тромболитической терапии больным с ОКС стр
54 Характеристика основных экономических затрат на выполнение оперативной коррекции нарушений коронарного кровотока у больных с ОКС с помощью АКШ стр
55 Характеристика основных экономических затрат на выполнение оперативной коррекции нарушений коронарного кровотока у больных с ОКС с помощью ТБАКА стр
56 Сравнительная характеристика основных экономических затрат на различные методы коррекции коронарного кровотока при ОКС стр
Введение:
В соответствии с современными представлениями, острый коронарный синдром (ОКС) - это остро развивающееся состояние вследствие тромботиче-ской оюслюзии венечных артерий (Грацианский Н.А., 1996; Fuster V., Badimon J.J., Chesebro J.FL, 1992). В зависимости от степени и длительности тромботи-ческой окклюзии клиническими проявлениями ОКС могут быть нестабильная стенокардия (НСтн), острый инфаркт миокарда (ОИМ) с формированием зубца Q и без такового (Feyter P.J., 1999). Несмотря на успехи современной кардиологии и кардиохирургии, в России (Оганов Р.Г., 1994) в последние годы наблюдается неблагоприятная демографическая тенденция среди населения, проявляющаяся сокращением средней продолжительности жизни в связи с ростом заболеваемости и смертности от острого коронарного синдрома (Амосова Е.Н., 1998; Малая Л.Т., Дыкун Я.В., 1998).Так, нестабильная стенокардия, которая является самым частым из всех клинических проявлений ОКС и составляет около 75-80% всех эпизодов острой коронарной недостаточности, у 2-10% больных завершается развитием ОИМ с летальностью от 5% до 30% (White H.D., 1997). Для разработки и реализации научно-обоснованных программ профилактики и лечения ОКС, большое значение имеют исследования по оптимизации диагностики и лечения этих больных. Именно вследствие социально-экономической значимости ОКС в развитых странах постоянно и интенсивно увеличивается объем диагностической и лечебной помощи (Хилл Ч., 1996).К настоящему времени концепция лечения ОКС претерпела существенные изменения. В основе ОКС лежат разрыв атеросклеротической бляшки, активация тромбоцитов, отложение фибрина, что способствует формированию тромба (Fuster V., Badimon J.J., Chesebro J.H., 1992). Лечение ОКС и его основной клинической формы - НСтн, прежде всего, преследует цель предотвращения развития крупноочагового ИМ (Braunwald Е., Jones R.H., Mark D.B. et al., 1994; Ryan T. et al., 1996).Объединение различных клинических вариантов острой коронарной недостаточности под рубрикой ОКС обусловлено единой концепцией лечения этой категории больных: на стадии НСтн или не Q-ИМ, необходимо назначение, в первую очередь, антитромбоцитарных препаратов; при развитии Q-ИМ показано проведение фибринолитической терапии, либо выполнение хирургических вмешательств по реваскуляризации миокарда (Грацианский Н.А., 1996; Klein W., Buchwald A., Hillis S.E. et al., 1997; White H.D., 1997).Одним из важных компонентов комплексной терапии ОКС является применение антикоагулянтов, особенно при инвазивной тактике ведения больного (Topol E.J., 1991). В последние годы активно внедряются в клиническую практику низкомолекулярные гепарины, при назначении которых снижается стоимость лечения больных (Комарова В.П., 2000; Klein W., Buchwald A., Hillis S.E. et al., 1997; Cohen M., Demers C , Gurfinkel E. et al., 1998; Faeed J., Jeske W., Hoppensteadt D. et al., 1998; Antman E.M., Cohen M., Radley D. et al., 1999).Экстренное хирургическое вмешательство обычно признавалось необходимым в отношении только тех пациентов, у которых рецидивирующая ишемия в состоянии покоя сохранялась при максимально интенсивном консервативном лечении. В связи с этим представляется перспективным применение баллонной ангиопластики коронарных артерий (ТБАКА). Сопоставление результатов экстренного инвазивного и консервативного лечения пациентов с ОКС демонстрирует более низкую летальность при хирургическом лечении.До настоящего времени не разработана организационная структура клинических отделений, оказывающих специализированную помощь больным с ОКС и не отработан алгоритм мероприятий при данном виде помощи; нет общепринятого тактического обоснования применения лечебно-диагностических критериев, на основании которых в каждом конкретном случае можно было бы абсолютно точно решить вопрос о выборе хирургического или терапевтического лечения ОКС. Отсутствует экономическая характери-стика лечебно-диагностических мероприятий и медико-экономическое обоснование выбора вида медицинской помощи больным с ОКС. Неудовлетворенность организацией оказания специализированной медицинской помощи, возможностями диагностики и лечения больных с ОКС традиционными методами и отсутствие оптимальной лечебной, в частности, хирургической тактики, основанной на медико-экономическом обосновании, побудили к изучению настоящей проблемы.Цель исследования На основе медико-экономического анализа результатов оказания специализированной медицинской и, в первую очередь, кардиохирургической помощи больным с различными формами острого коронарного синдрома разработать оптимальные организационные мероприятия лечебной тактики.Задачи исследования 1. Определить адекватный объем и оптимизировать тактику оказания специализированной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на различных стадиях его развития.2. Обосновать и конкретизировать на основе структурного поражения коронарных артерий, клинической картины заболевания и результатов лечения больных с различными формами острого нарушения коронарного кровообращения преимущества выполнения хирургического вмешательства.3. Создать алгоритм этапной системы специализированного лечения больных ИБС с острыми формами расстройств коронарного кровообращения в условиях кардиохирургического стационара.4. Разработать на основе современных методов оказания медицинской помощи больным с острым нарушением коронарного кровообращения организационно-штатную структуру специализированного центра лечения острого коронарного синдрома.5. Определить сравнительные медико-экономические характеристики непосредственных результатов медикаментозного и хирургического лечения больных с острым коронарным синдромом.Научная новизна Впервые на основе анализа клинического материала разработана методика комплексной оценки состояния больных с различными формами ОКС и выполнен сравнительный анализ результатов хирургического и медикаментозного лечения этих больных. Конкретизированы показания к выбору лечебной тактики и проведению хирургического вмешательства у больных с ОКС. Предложен организационный принцип этапного лечения ОКС в зависимости от исходного клинического состояния больных. На основе клинико-ангиографических характеристик поражения коронарного русла показана целесообразность раннего хирургического лечения больных с ОКС. Разработаны организационные мероприятия, определяющие показания для проведения различных видов лечения ОКС. Определен алгоритм организационных и лечебно-диагностических мероприятий по оказанию хирургической помощи больным с различными формами ОКС. Разработана штатная структура центра по хирургическому лечению больных с ОКС, а также порядок взаимодействия терапевтической, реанимационно-анестезиологической и хирургической служб. По результатам оказания помощи больным с ОКС выполнен клинико-экономический анализ эффективности хирургического лечения различных форм ОКС. Выполнен сравнительный расчет материальных потерь при лечении больных с ОКС различными способами.Практическая значимость работы На основании анализа результатов обследования и лечения больных с ОКС в кардиохирургическом стационаре разработан и внедрен в практику метод комплексного отбора больных с ОКС для различных видов медикамен-тозного и хирургического лечения. В основу положен принцип экстренности оказания тромболитической и медикаментозной терапии с динамическим наблюдением за больными с разными формами ОКС. Представлены основные показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с ОКС как эффективному методу, влияющему на непосредственные и отдаленные результаты лечения. Систематизированы основные факторы риска хирургического лечения, имеющие решающее значение в определении прогноза его эффективности. Анализом этих факторов' определено, что клинико-ангиографическая картина текущего состояния больного с ОКС несет в себе информацию о последующем развитии заболевания и позволяет прогнозировать его отдаленные исходы. Определены особенности хирургической техники выполнения операций ТБАКА (со стентированием) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).Показана возможность оптимизации проводимого лечения за счет определения и использования дифференцированной тактики при разных формах течения ОКС. Определено, что своевременное применение радикального хирургического лечения приводит к увеличению выживаемости и улучшению качества жизни больных с ОКС. Подтверждено значение комплексного лечения больных с острыми формами нарушения коронарного кровообращения. С помощью клинико-ангиографических и инструментальных данных рассмотрены и проанализированы основные факторы, влияющие на экономическое определение тактики лечения больных с ОКС. Выполнены экономические расчеты обоснованности хирургического лечения больных с различными формами ОКС. Определена организационно-штатная структура клинического центра хирургического лечения больных с ОКС. Реализация работы Результаты исследования определены директивами начальника Генерального штаба ВС РФ № 314/6/983 от 11.04.00г. в ВМедА, №314/6/352 от 10.02.03г. в ГВКГ им.Бурденко, № 314/6/3292 от 10.11.03г. в 3 ЦВКГ им.Вишневского, № 314/6/3610 от 1.12.03г. во 2 ЦВКГ им.Мандрыки и внедрены в практику в клиниках ССХ, ОТ № 1, ТУВ - 1, ВМГТ, кардиологических отделениях клинических кафедр ВМедА, Кардиологическом Центре 442 Окружного Клинического военного госпиталя ЛенВО, 1 Военно-Морского госпиталя ЛенВМБ; в кардиохирургическом и рентгенхирургическом отделениях Санкт-Петербургской многопрофильной больницы № 2.Основные положения диссертации используются в учебном процессе при проведении семинаров и лекций со слушателями факультетов подготовки врачей, факультета переподготовки и повышения квалификации, факультета руководящего состава ВМедА. Положения, выносимые на защиту: 1. Лечение больных с ОКС клинически и экономически эффективно при тесном организационно-практическом взаимодействии кардиохирургического и кардиологического стационаров с наличием необходимых функциональных отделений и определяется сочетанием результатов современных клинико-диагностических методов исследований с ранним применением адекватной тромболитической терапии (ТЛТ).2. Выбор тактики лечения ОКС и ее эффективность определяются многочисленными факторами, важнейшими из которых являются: исходное клиническое состояние пациента; локализация и объем поражения коронарных артерий (КА); степень сократительной функции левого желудочка; выраженность ишемии миокарда и признаков недостаточности кровообращения.3. Применение хирургических методов лечения больных с ОКС обеспечивает клинико-экономические преимущества в сравнении с консервативными методами, а также благоприятный исход заболевания. После устранения острого нарушения коронарного кровообращения и проведения ТЛТ необходимо выполнение коронарографии (КГ) и ТБАКА со стентированием зоны ре-зидуального стеноза КА. Личный вклад автора Автор лично принимал участие в разработке, организации и расчетах взаимодействия клинических подразделений при оказании комплексной специализированной помощи больным с острым коронарным синдромом. Им обобщены клинические результаты лечения больных, разработан алгоритм действия в зависимости от клинической картины заболевания и непосредственно разработана организационно-штатная структура Центра лечения больных с ОКС. Автором полностью предложена и выполнена схема медико-экономических расчетов материальных затрат при различных методах лечения больных и определена их экономическая эффективность.Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (2003), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» (2003), IV Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-полевой терапии -терапевтическая помощь в экстремальных ситуациях» (2003).По материалам работы опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 учебно-методических пособия.Объем и структура работы Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и методы исследований, 3 главы собственных наблюдений, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Диссертация содержит 23 рисунка и 50 таблиц. Библиографический указатель включает 238 источников (92 отечественных и 146 зарубежных).