Главная » 2014 » Сентябрь » 21 » Скачать Хронический атрофический гастрит и проблема скрининга предраковых изменений слизистой оболочки желудка. Котелевец, Сергей бесплатно
7:49 AM
Скачать Хронический атрофический гастрит и проблема скрининга предраковых изменений слизистой оболочки желудка. Котелевец, Сергей бесплатно
Хронический атрофический гастрит и проблема скрининга предраковых изменений слизистой оболочки желудка
Диссертация
Автор: Котелевец, Сергей Михайлович
Название: Хронический атрофический гастрит и проблема скрининга предраковых изменений слизистой оболочки желудка
Справка: Котелевец, Сергей Михайлович. Хронический атрофический гастрит и проблема скрининга предраковых изменений слизистой оболочки желудка : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.05 / Котелевец Сергей Михайлович; [Место защиты: ГОУДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования"] - Санкт-Петербург, 2007 - Количество страниц: 193 с. 49 ил. Санкт-Петербург, 2007 242 c. :
Объем: 242 стр.
Информация: Санкт-Петербург, 2007
Содержание:
ГЛАВА L ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
ГЛАВА 2 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТРЖА ЛИЦ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ИССЛЕДОВАНИЕ
ГЛАВА 3 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
31 Диагностика Hpylori-инфекции на основе уреазной активности микроорганизма
32 Методика иммуноферментного исследования концентраций пепсиногена-1 и гастрина-17 и выявления анти-Hpylori-IgG в сыворотке крови
33 Western Blot- анализ
34 Методика морфологического исследования слизистой оболочки желудка
341 Эндоскопическое исследование пациентов
342 Методика гистологического исследования слизистой оболочки желудка
35 Методы статистического анализа
ГЛАВА 4 ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ ПАТОГЕННОСТИ HELICOBACTER PYLORI И ОСОБЕННОСТЕЙ ГУМОРАЛЬНОГО ОТВЕТА ПАЦИЕНТОВ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ГАСТРОДУОДЕЬЪ\ЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ (собственные данные)
41 Качественное определение продукции специфических сывороточных IgG к антигенам Helicobacter pylori
42 Количественное определение титров специфических сывороточных IgG к антигенам Helicobacter pylori
43 Изучение гуморального ответа пациентов на серотипы Hpylori при хроническом атрофическом гастрите, язвенной болезни желудка и 12перстной кишки и при раке желудка
44 Сравнительная характеристика фенотипов гуморального ответа при хроническом атрофическом гастрите, язвенной болезни желудка и 12перстной кишки и при раке желудка
ГЛАВА 5 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ АТРОФИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ И ИХ СВЯЗЬ С ФАКТОРАМИ ПАТОГЕННОСТИ Hpylori (собственные данные)
51 Эндоскопические признаки повреждения слизистой оболочки желудка при Hpylori-ассоциированном хроническом гастрите
52 Гистологические признаки повреждения слизистой оболочки желудка при Hpylori-ассоциированном хроническом гастрите
521 Характеристика атрофических изменений слизистой оболочки желудка
522 Выявление кишечной метаплазии в слизистой оболочке желудка
523 Оценка степени выраженности дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка
524 Оценка степени выраженности воспалительных изменений слизистой оболочки желудка
53 Сопоставление результатов рутинного эндоскопического, хромоэндоскопического и гистологического методов выявления морфологических изменений слизистой оболочки желудка
54 Корреляционный анализ результатов морфологического исследования с патогенными характеристиками Hpylori, изученными методом Вестерн-блоттинга
ГЛАВА 6 МОРФО-ФУРЖЦИОНАЛЬНЫЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ АТРОФИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ И КИШЕЧНОЙ МЕТАПЛАЗИИ
61 Морфо-функциональные сопоставления в контрольной группе и при хроническом неатрофическом гастрите
62 Морфо-функциональные сопоставления при мультифокальном хроническом атрофическом гастрите
63 Морфо-функциональные сопоставления при антрум-доминирующем хроническом атрофическом гастрите
64 Морфо-функциональные сопоставления при корпус-доминирующем хроническом атрофическом гастрите
65 Морфо-функциональные сопоставления при хроническом атрофическом гастрите при эндоскопическом исследовании по схеме KimuraTakemoto
66 Морфо-функциональные сопоставления при развитии кишечной метаплазии на фоне Hpylori-ассоциированного хронического атрофического гастрита
ГЛАВА 7 МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
71 Результаты исследования посредством диагностической тест-панели при различных видах гастродуоденальной патологии
72 Сравнительный статистический анализ полученных результатов
ГЛАВА 8 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ВЫВОДЫ
Введение:
Актуальность проблемы Атрофический гастрит представляет собой тяжелое заболевание, которому часто уделяют недостаточно внимания. Взаимосвязь между атрофическим гастритом и неопластическими изменениями СОЖ основана на том факте, что H.pylori-ассоциированное воспаление и атрофические изменения нарушают физиологическую активность желудка и влияют на процессы контроля пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток [80,82]. Риск развития рака желудка повышается параллельно степени тяжести атрофического гастрита [80,275].Механизмы, посредством которых H.pylori индуцирует воспалительный и иммунный ответ и повреждение СОЖ, до конца не изучены [40,47]. В настоящее время интенсивно изучается роль вирулентных факторов H.pylori в желудочном канцерогенезе, однако большинство исследований касается выявления потенциальной вирулентности микроорганизмов, определяемой наличием тех или иных генов в бактериальном геноме. В действительности же, благодаря высокой степени нестабильности генома H.pylori [49,301] и постоянно происходящей рекомбинацией генетического материала между штаммами, результаты молекулярно-генетических исследований могут существенно различаться у пациентов с различными нозологическими формами гастродуоденальной патологии. Речь идет о формировании определенной фазовой вариации фенотипа на основе реально свершившейся экспрессии генов, и эта фенотипическая вариация не всегда совпадает с генотипом [53,317].Характер конкретного фенотипа H.pylori находится в двусторонних взаимоотношениях с фенотипом иммунного ответа пациента на присутствие и повреждающее действие бактерии. Информацию о фенотипе микроорганизма можно, в частности, получить, исследуя гуморальный ответ на те или иные антигены H.pylori методом Western blot-анализа - определения белковых молекул, путем гибридизации электрофоретически разделенных белков с меченым зондом [58,69,115,165,221]. При помощи данного метода штаммы H.pylori в настоящее время подразделяют на 4 серотипа, в зависимости от их способности вызывать образование специфических сывороточных IgG к протеинам H.pylori [234]. Существуют многочисленные исследования, посвященные изучению взаимосвязи между этими серотипами H.pylori и развитием патологии гастродуоденальной зоны [29, 32-34,194,241,315]. Помимо этого, существуют исследования, указывающие на наличие корреляции между продукцией других факторов вирулентности H.pylori (уреазоассоциированные антигены, жгутиковые антигены и др.) с развитием предраковых состояний и изменений СОЖ [30,52,75,84,176,184,328].Анализ современных литературных данных показывает, что изучение желудочного канцерогенеза как стадии патогенеза H.pylori-ассоциированной патологии гастродуоденальной зоны необходимо осуществлять с позиций исследования двусторонних взаимодействий микроорганизма и организма пациента [40,62,115,123,165,226].В настоящее время имеется широкий круг вопросов, связанных с диагностикой критических этапов желудочного канцерогенеза - желудочной эпителиальной атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии. В соответствии с этим, крайне актуальна идентификация среди пациентов с диспепсией тех, кто нуждается в динамическом наблюдении с целью раннего выявления пренеопластических изменений в слизистой оболочке желудка. Доказано, что скрининг и эрадикация H.pylori являются экономически эффективным методом профилактики рака желудка [146,164,167,210,225]. В практической работе врачей-гастроэнтерологов эндоскопическое исследование с прицельной биопсией является единственным методом диагностики атрофического гастрита и его тяжелых последствий. Однако данное исследование является инвазивной процедурой, требующей больших затрат человеческих и материальных ресурсов. Кроме того, для H.pylori-инфекции и ее последствий в виде хронического атрофического гастрита весьма характерна выраженная очаговость изменений, поэтому для получения правильного морфологического заключения о характере патологического процесса критически важным является адекватное взятие биоптатов во время эндоскопии, что далеко не всегда достигается в условиях амбулаторного звена. В силу этого морфологическое исследование СОЖ не может быть скрининговым методом диагностики и профилактики рака желудка. Вместе с тем раннее выявление в СОЖ атрофии и последующих морфологических изменений, считающихся предраковыми, кишечной метаплазии и дисплазии - является непременным условием профилактики рака желудка. Одним из путей решения данной проблемы является биохимическая верификация морфологических изменений слизистой оболочки желудка путем определения диагностических биомаркеров поражения фундального и антрального отделов желудка [144,164,277].Основываясь на приведенных выше положениях, мы предприняли настоящее исследование.Цель исследования Изучить особенности развития H.pylori-ассоциированного хронического атрофического гастрита, его взаимоотношения с другими заболеваниями желудка и определить возможности неинвазивного скрининга предраковых изменений слизистой оболочки желудка.Задачи исследования: - Оценить продукцию сывороточных IgG к различным факторам вирулентности H.pylori у пациентов с хроническим атрофическим гастритом, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки и раком желудка, - Установить частоту развития различных фенотипов гуморального ответа на антигены H.pylori при предраковых состояниях и изменениях слизистой оболочки желудка и раке желудка, - Изучить особенности развития хронического атрофического гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и рака желудка в зависимости от антигенных свойств возбудителя и гуморального ответа организма пациента, - Изучить интенсивность и динамику развития предраковых изменений в слизистой оболочке желудка у больных с H.pylori - ассоциированным хроническим гастритом, - Провести сравнительную оценку эффективности диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка посредством рутинной эндоскопии, эндоскопии по схеме Kimura-Takemoto и хромоэндоскопии, - Изучить взаимосвязь между морфологическим состоянием и функциональной активностью слизистой оболочки желудка путем определения сывороточных концентраций пепсиногена-1 и гастрина-17 у исследуемых пациентов с последующим сопоставлением морфологических и серологических данных, - На основании полученных данных уточнить механизмы структурнофункциональных нарушений при H.pylori-ассоциированном хроническом атрофическом гастрите и предложить алгоритм обследования пациентов с этим заболеванием.Научная новизна работы Впервые на большом клиническом материале предпринято комплексное изучение хронического атрофического гастрита как предракового заболевания и обоснована возможность неинвазивного скрининга предраковых морфологических изменений слизистой оболочки желудка.Изучена роль факторов вирулентности H.pylori в индукции дифференцированного гуморального ответа, лежащего в основе развития различных видов ассоциированной гастродуоденальной патологии: хронического атрофического гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, рака желудка.У пациентов с H.pylori-ассоциированной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта определены специфические для каждой нозологической формы профили иммунологического ответа, которые могут использоваться с прогностической целью в практической деятельности врачейгастроэнтерологов.Проведено сравнительное исследование сывороточных концентраций биологических маркеров функциональной активности различных отделов желудка - пепсиногена-1 и гастрина-17 - при предраковых изменениях слизистой оболочки желудка и раке желудка.Дана сравнительная оценка эффективности методов рутинной эндоскопии, эндоскопии по схеме Kimura-Takemoto и хромоэндоскопии в выявлении предраковых морфологических изменений слизистой оболочки желудка при H.pylori-ассоциированном хроническом гастрите.Практическая и теоретическая значимость работы Результаты исследования имеют существенное значение для теории и практики здравоохранения.Полученные данные позволили выработать прогностические критерии для оценки выраженности атрофии слизистой оболочки при H.pyloriассоциированном хроническом атрофическом гастрите в зависимости от степени функциональной недостаточности желудка.Установлены особенности развития предраковых заболеваний и изменений слизистой оболочки желудка в зависимости от антигенных свойств инфицирующих штаммов H.pylori и фенотипа гуморального ответа организма пациента.Получены новые данные о развитии предраковых изменений слизистой оболочки желудка, которые могут быть использованы при определении тактики ведения пациентов с H.pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологией в клинической практике.Выработаны практические рекомендации по обследованию пациентов с H.pylori-ассоциированными симптомами диспепсии с использованием неинвазивного скрининга атрофии слизистой оболочки желудка.Положения, выносимые на защиту: - Развитие широкого спектра Н. pylori - ассоциированной гастродуоденальной патологии обусловлено характером взаимодействия факторов вирулентности микроорганизма и ответной реакцией организма пациента в виде определенных фенотипов и профилей иммунного ответа, при этом различное их сочетание приводит к развитию разнообразных нозологических форм, что имеет прогностическое значение. - Выраженность морфологических изменений слизистой оболочки желудка при Н,ру1ог1-ассоциированном повреждении обусловлена наличием определенного тропизма факторов вирулентности H.pylori к различным отделам желудка. - У пациентов с H.pylori-ассоциированным хроническим гастритом выявление снилсенных сывороточных концентраций пепсиногена-1 и гастрина17 коррелирует с гистологической картиной атрофии соответствующего отдела желудка, при этом имеет место обратная сильная корреляционная зависимость между морфологическими и серологическими показателями: увеличение степени атрофии слизистой оболочки желудка сопровождается достоверным снижением уровня изз^енных биомаркеров в сыворотке крови. - Сопоставление результатов морфологического и серологического исследований продемонстрировало высокую степень чувствительности и специфичности, а также высокую позитивную и негативную прогностическую ценность метода иммуноферментного исследования, что позволяет рекомендовать его для скрининга атрофического гастрита. - При развитии хронического H.pylori-ассоциированного атрофического гастрита в слизистой оболочке желудка создаются условия для возникновения пренеопластических и неопластических изменений, которые не выявляются иммуноферментным методом, в связи с чем применение неинвазивного скрининга не может быть рекомендовано для своевременной диагностики кишечной метаплазии и/ или дисплазии, в данном случае методом выбора является хромоэндоскопическое исследование с прицельным взятием биоптатов для последующего гистологического исследования.Апробация работы Материалы диссертации изложены в 35 печатных работах в зарубежных, центральных и региональных печатных изданиях, доложены на заседаниях 511-й Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 1999-2005 гг), XVII Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения», посвященной 150-летию со дня рождения И.П. Павлова (Краснодар - Геленджик, 1999г.), Третьего международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (Москва 2000 г.). Конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ростовна-Дону, 2000 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - практической гастроэнтерологии" (Ессентуки, 2001 г.), VI Международного симпозиума "Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori" (Екатеринбург, 2003 г.), 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2004", выездного пленума НОГР "Новые горизонты гастроэнтерологии" (Москва, 2004 г.), международных симпозиумах: XVl"^ Intematinal Workshop on Gastrointestinal Pathology and Helicobacter. European Helicobacter Study Group. (Stockholm, 2003), 12* International Workshop on Campylobacter, helicobacter and Related Organisms (Aarbus, Denmark, 2003), «Достижения гастроэнтерологии - в практику» ( Минск, 2004), 12"^ UEGW (Prague, 2004), XVII* International Workshop on Gastrointestinal Pathology and Helicobacter, European Helicobacter Study Group (Vienna, 2004), Gastroenterology week (Freiburg 2004), 12* UEGW (Copenhagen, 2005).