Главная » 2014 » Июнь » 19 » Скачать Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Патогенез, диагностика, клиника, лечение. Земляной, Александр Борисович бесплатно
1:48 AM
Скачать Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Патогенез, диагностика, клиника, лечение. Земляной, Александр Борисович бесплатно
Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Патогенез, диагностика, клиника, лечение
Диссертация
Автор: Земляной, Александр Борисович
Название: Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Патогенез, диагностика, клиника, лечение
Справка: Земляной, Александр Борисович. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Патогенез, диагностика, клиника, лечение : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.27 / Земляной Александр Борисович; [Место защиты: Государственное учреждение "Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН"] - Москва, 2003 - Количество страниц: 353 с. Москва, 2003 353 c. :
Объем: 353 стр.
Информация: Москва, 2003
Содержание:
Введение6
Глава 1 Современное состояние проблемы: эпидемиология, патогенез, хирургическое лечение ГНСДС (обзор литературы)
11 Эпидемиология СДС
12 Патогенез развития СДС
121 Диабетическая полинейропатия
122 Диабетическая макроангиопатия
123 Изменения микроциркуляции у больных с СДС
13 Классификация ГНСДС
14 Хирургическое лечение ГНСДС
Глава 2 Характеристика клинических наблюдений и методы исследования38
21 Характеристика клинических наблюдений
22 Методы исследования
Глава 3 Особенности патогенеза гнойно-некротических форм
31 Особенности хирургической инфекции у больных с ГНСДС
32 Интоксикация у больных с ГНСДС
321 Оценка состояния ПОЛ и ферментов антиоксидантной защиты у больных с ГНСДС
322 Аналитическая биохимическая характеристика уровня различных ТМ у больных с ГНСДС
33 Состояние иммунной системы у больных с ГНСДС
331 Изменения иммунного ответа у больных с различным типом СД в сочетании с СДС
Изменения иммунного ответа у больных с НПСДС
3-3-3 Изменения иммунного ответа у больных с НИСДС ^
334 Изменения иммунного ответа у больных с СДС к отдельным аутоштаммам бактерий Ю
3-4 Изменения системы гемостаза у больных с различными формами СДС
3-4-1 Изменения системы гемостаза у больных с различным типом СД на фоне СДС
342 Изменения системы гемостаза у больных с различными формами СДС
343 Изменения системы гемостаза у больных после выполнения высокой ампутации пораженной конечности
3-5 Особенности состояния магистральных артерий и микроциркуляции у больных с ГНСДС I
Особенности состояния магистральных артерий и микроциркуляции у больных с различным типом СД на фоне СДС
3-5-2 Особенности состояния магистральных артерий и микроциркуляции у больных с НПСДС
3-5-3 Особенности состояния магистральных артерий и микроциркуляции у больных с НИСДС ^
3-6 Особенности течения раневого процесса у больных с
ГНСДС Ы
3-61 Особенности динамики цитологического состава ран у больных с различными формами СДС на этапах хирургического лечения
362 Морфологическое исследование раневого процесса у больных с различными формами СДС на этапах хирургического лечения
363 Аналитическая биохимическая характеристика раневого процесса у больных с различными формами СДС
Глава 4 Диагностика гнойно-некротических форм СДС170
41 Характеристика клинических различий гнойно-некротических форм СДС
42 Состав и структура диагностического комплекса
Глава 5 Комплексное хирургическое лечение гнойнонекротических форм СДС186
51 Состав и структура лечебного комплекса
52 Консервативное лечение больных с ГНСДС
521 Компенсация сахарного диабета
522 Антимикробная терапия
523 Коррекция гиперкоагуляционных и сосудистых осложнений
524 Местное медикаментозное лечение
53 Хирургическое лечение ГНС ДС
531 Особенности хирургической обработки гнойно-некротического очага у больных с НПСДС
532 Особенности пластических операций у больных с НПСДС
533 Особенности хирургической обработки гнойно-некротического очага у больных с НИСДС
534 Особенности пластических операций у больных с НИСДС
535 Сосудистые операции как этап лечения НИСДС
Глава 6 Результаты комплексного хирургического лечения больных с ГНСДС281
Введение:
Актуальность проблемы. В настоящге время проблема лечения больных СД приобретает все большую актуальность: этим заболеванием страдает 5%-6% населения развитых стран. По современным представлениям число этих больных постоянно растет и каждые 10-15 лет удваивается (8, 34).
По данным ВОЗ численность больных СД во всем мире в 2000 г. составила 160 млн. человек. Предполагается, что к 2025 г. их число превысит 300 млн. Приблизительно 90% страдающих этим эндокринным заболеванием составляют лица с СД второго типа и около 10% - с СД первого типа (226).
Увеличение продолжительности жизни больных СД ведет к возрастанию числа поздних осложнений этого заболевания (ангиопатии, полинейропатии, нефропатии, ретинопатии). Среди больных СД в возрасте от 25 до 75 лет поражение нижних конечностей встречается в 20-80% случаев в виде СДС (250). 47% больных СД поступают в клиники США по поводу возникновения различных поражений на стопе (204, 269).
С экономической точки зрения общее число расходов, например, в США на здравоохранение в 1992 г. составило 720,5 млрд. долл., из которых на СД потребовалось 105,2 млрд. долл., т. е. 14,6%. Стоимость лечения одного пациента, подвергнутого операции артериального шунтирования, составила 23,500$, а после ампутации - 24,700$ (234).
Учитывая большие затраты на лечение таких больных, эта проблема выходит за рамки чисто медицинской и приобретает социально-экономическую, государственную значимость.
В Сент-Венсенской декларации для стран и правительств мира (1989 г.) определена необходимость дальнейшей разработки методов лечения СДС и снижения частоты высоких ампутаций на 50% (155).
Таким образом, вопросы патогенеза и лечебной тактики СДС в настоящее время требуют дальнейшей разработки.
Цель исследования.
Разработать вопросы патогенеза, принципы диагностики и комплексного хирургического лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
Задачи диссертационной работы.
1. На основе системного подхода выявить основные закономерности патогенеза гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы и с этой целью:
• исследовать микробиологические аспекты хирургической инфекции;
• исследовать особенности интоксикации и нарушения метаболизма тканей гнойно-некротического очага, используя биохимические показатели крови л тканей раневого очага;
• исследовать состояние иммунной системы (показатели клеточных, гуморальных и неспецифических факторов иммунной защиты);
• исследовать состояния гемокоагуляции (показатели плазменных и клеточных факторов свертывания крови);
• исследовать особенности течения раневого процесса с использованием цитологических, морфологических и биохимических методов.
2. Разработать диагностический комплекс на базе: проведенных исследований патогенеза, клинических данных и лабораторных методов, использованных для оценки общего состояния больного, характера гнойно-некротического очага, степени ишемии и полинейропатии.
3. Разработать тактику и варианты консервативного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
4. Разработать тактику и варианты хирургического лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
5. Оценить эффективность разработанных методов диагностики и комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы.
Научная новизна.
1. Проведены комплексные многоуровневые исследования механизмов патогенеза тяжелых форм ГНСДС с учетом компенсации СД, выраженности инфекционного процесса и степени ишемии в рамках которого впервые выявлено, что:
• полимикробный характер микрофлоры обусловлен анаэробно-аэробными ассоциациями, наиболее часто выделяемые у больных с НИСДС и у больных СД первого типа с острым инфекционным процессом;
• имеют место внешний (токсические микробные метаболиты) и внутренний (нарушение ПОЛ-АОЗ) механизмы интоксикации, которые приводят к снижению функциональной активности наиболее важных механизмов гомеостаза организма у больных с ГНСДС;
• нарушения иммунного ответа обнаруживаются на всех этапах от взаимодействия фагоцитов с микроорганизмами в гнойном очаге до выработки специфических антител к микробным штаммам раневого очага. Это следует расценивать как состояние тяжелого вторичного иммунодефицита;
• состояние системы гемостаза у больных с ГНСДС характеризуется тяжелой гиперкоагуляцией, обусловленной «активной фибринизацией» организма в условиях истощения системы фибринолиза и антикоагулянт-ного потенциала крови на фоне угнетения тромбоцитарного звена гемостаза;
• достоверную оценку степени ишемии (для использования в диагностическом комплексе) можно получить только при комплексном применении дуплексного сканирования, ЛДФ, ТсР02 в сочетании с оценкой выраженности отека стопы;
• эндотелиоциты сосудов могут сохранять свою жизнеспособность в условиях КИ стопы. После купирования КИ происходит восстановление микрососудов за счет функциональной активности эндотелиоцитов. Этот, впервые выявленный фундаментальный процесс, назван неокапилляроге-незом. Он объясняет механизм восстановления жизнеспособности конечности после возобновления артериального кровообращения в результате консервативного или хирургического лечения;
• полностью стираются различия в характере течения раневого процесса у больных с изначально различными формами СДС после устранения инфекционного процесса и/или ишемии.
2. Разработаны диагностические критерии оценки общего состояния пациентов и гнойно-некротического очага, а также критерии оценки эффективности проводимого комплексного лечения.
3. Разработаны новые подходы к консервативному и хирургическому лечению. Сформирован лечебный комплекс, позволивший добиваться хороших результатов при лечении больных с ГНСДС.
4. При разработке лечебного комплекса впервые выявлено, что:
• коррекция гиперкоагуляции должна осуществляться препаратами, механизм действия которых связан, прежде всего, с нормализацией плазменных факторов свертывания;
• при декомпенсации СД, остром инфекционном процессе и/или ишемии необходимым компонентом комплексного лечения является применение антиоксидантов;
• устранение вторичной ишемии у больных с НПСДС достигается ликвидацией локального отека стопы. У больных с НИСДС купирование КИ возможно после восстановления артериального притока. После успешного лечения НИСДС характеристики микроциркуляции становятся сходными с показателями у больных с НПСДС;
• ранние восстановительные операции должны проводиться на фоне активизации процессов репарации в ране после устранения инфекционного процесса, ишемии и стабилизации общего состояния больных с ГНСДС.
Практическая значимость.
В диссертации разработаны и обоснованы:
• состав, структура и алгоритм диагностического комплекса на базе выявленных особенностей патогенеза СДС;
• состав, структура и алгоритм лечебного комплекса, в рамках которого реализованы новые подходы к проведению консервативного и хирургического лечения пациентов с ГНСДС в зависимости от общего состояния больного, гнойно-некротического очага и нарушений артериального магистрального кровотока;
• новые варианты техники ХО;
• новые варианты ранних восстановительных операций.
Апробация диссертации.
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании ученого совета Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН 24.06.2003 г.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 19 научных конференциях и симпозиумах. В их числе:
• Республиканская конференция «Раны и раневая инфекция» (Узбекистан, Андижан, май, 1995 г.);
• Первый Всероссийский симпозиум «Применение лазерной доппле-ровской флоуметрии в медицинской практике» (Москва, май, 1996 г.);
• Научно-практическая конференция "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом" (Москва, ноябрь, 1996 г.); и
• Научно-практическая конференция «Профилактика и лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы» (Тула, июнь, 1997 г.);
• Конференция «Актуальные проблемы гнойной хирургии», (Москва, ноябрь, 1998 г.);
• Международный конгресс «Диабетическая стопа» (Амстердам, Голландия, 1999 г.)
• Международная конференция «Хирургия-2000» (Москва, июнь, 2000 г.);
• Международная объединенная конференция Нейродиаб и Рабочей группы по изучению диабетической стопы при EASD (Фуиджи, Италия, 2000 г.);
• Всероссийская конференция «Морфологические особенности течения раневого процесса» (Москва, февраль, 2001 г.);
• Всероссийская конференция «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии» (Москва, октябрь, 2001г.);
• Юбилейная конференция посвященная 120-летию со дня рождения В. Ф. Войно-Ясинецкого (Тамбов, май, 2002 г.);
• The 3rd Scientific Meeting DFSG (Balatonf?red, Hungary 29 August-1 September 2002);
• Всероссийская конференция хирургов «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск, апрель, 2003 г.).
• VI Научная конференция «Раны и раневая инфекция» (Москва, октябрь, 2003).
Внедрение результатов работы.
Результаты работы внедрены в практику в следующих формах:
1. Лечебно-диагностический комплекс внедрен и применяется в отделении гнойной хирургии Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН для лечения больных с ГНСДС.
2. Лекционный курс, посвященный лечению ГНСДС, читается на кафедре термических поражений, ран и раневой инфекции Российской медицинской академии последипломного образования и в ходе выездных циклов (Саратов, Краснодар, Уфа, Ярославль, Тула).
Публикации.
Основные положения диссертации отражены в 45 печатных работах и в мультимедийном руководстве для врачей.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 353 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 98 отечественных и 225 иностранных источников. Материал иллюстрирован 168 таблицами, 38 рисунками и 1 схемой.